2023年体外心肺复苏术ECPR最新进展.docx
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1、2023年体外心肺复苏术ECPR最新进展心脏骤停后的存活率很低。在这种情况下,体外心肺复苏术(ECPR)于1966年作为终极复苏术首次问世。近60年后,体外生命支持组织(E1So澄记在册的ECPR病例已超过15,000例,存活率为30%o本综述将讨论ECPR的背景、适应症、挑战和局限性。ECPR的基本原理院外心脏骤停(OHCA)患者的存活率约为8%,不同国家和队列之间的存活率差异很大,从0%到18%不等。据报道,院内心脏骤停(IHCA)的存活率在15%到34%之间。预测存活率的主要因素之一是心跳骤停与自主循环恢复之间的延迟时间。传统心肺复苏(CCPR)15-20分钟后,神经功能良好的存活概率约
2、为2%0CCPR仅能达到原生心输出量的25%至30%,导致组织逐渐缺氧,最终导致死亡,这可能是造成这一结果的原因。循环不足的CCPR持续时间被称为低流量持续时间。快速恢复重要器官的灌注和供氧对心脏骤停后患者的生存链和生活质量起着至关重要的作用。ECPR可确保没有ROSC的患者获得足够的器官灌注,包括大脑。在解决了低流量期间预后的渐进恶化问题后,就可以解决导致骤停的原因。定义ECMO(体外膜氧合)或EC1S(体外生命支持)在文献中同义使用。根据插管,ECMO使用两种主要操作模式:用于肺衰竭的静脉(V-V)模式和用于循环衰竭或ECPR的静脉动脉(V-A)模式。本次审查将专门涵盖ECPR背景下的V-
3、AECMOoECPR被定义为难治性心脏骤停期间的V-AECMO插管。顽固性心脏骤停被认为是尽管进行了15至30分钟的适当心肺复苏,但仍没有恢复自主循环。此外,ECPR包括进行开/关CPR的患者和没有稳定ROSC的患者。由于稳定的ROSC被定义为至少20分钟的自主循环,无需胸外按压和持续循环,因此ROSC后20分钟内的V-AECMO插管也被视为ECPRo不幸的是,ECPR定义没有具体说明V-AECMO插管的哪一部分必须在潜在稳定的ROSC后20分钟内完成,以便仍然符合ECPR的资格(仅有插管意图、成功穿刺血管、放置两个插管或运行中的ECMO系统)。理论上,具有潜在稳定ROSC(只是不符合20分钟
4、标准)的患者与真正难治性骤停的患者之间,疾病严重程度和结果可能存在很大差异。ECPR定义不够明确会阻碍科学研究的可比性,从而引入潜在的偏差。根据Utstein定义,在CPR期间(原发性衰竭)放置静脉ECMO(V-VECMO)不被视为ECPRoECMo系统ECMO系统由六个组成部分组成:血管通路插管、管路、泵、氧合器、热交换器和接口。许多不同的插管是可商购的,它们在操作和技术特征上有所不同。对于V-AECMo,典型的引流插管范围为21至27Fr.,而返回插管更小且更短(15至19Fr.)。引流管连接至泵。对于成人来说,大多数离心泵用于通过ECMO回路循环患者的血液,并提供维持整个ECMO系统的恒
5、定血流并返回患者所需的压力。接下来是氧合器。氧合器由半透膜组成,可以进行气体交换。ECMo回路的这一核心部件负责在患者血液中富氧并减少二氧化碳。V-AECMO回路的最后一部分是动脉(返回)插管。为了避免意外体温过低并进行有针对性的温度管理,将热交换器连接到回路。最后,ECMO由界面控制,向医疗团队提供反馈。氧合器模仿肺部的气体交换功能,而泵提供高达6升/分钟的血流量。最大血流量取决于插管的选择,较小的插管会产生较高的阻力,导致剪切应力增加和ECMO流量较低。通过调节吹扫气流及其氧气浓度,氧合器内氧气和二氧化碳的传输可以根据患者的需求进行定制。在V-A模式下,ECMO通过提供逆行机械循环支持,在
6、功能上可以近似于完全心肺转流。插管一般而言,采用两种插管技术:中央插管和外周插管。对于中央插管,需要进行胸骨切开术,以便将插管直接放置在右心房和升主动脉中。与这种高侵入性方法相比,外周插管的侵入性要小得多。文献报道,比较中央插管和外周插管的神经系统结果、死亡率和外周缺血相似,而中央插管的出血并发症更常见。由于外周插管不需要胸骨切开术,因此更容易获得,因此实际上是ECPR场景中唯一应用的技术。在三项大型随机对照ECPR试验中,使用了外周插管。具体来说,大口径插管通过患者的腹股沟血管(股总静脉和股总动脉)引入,其尖端分别位于上腔静脉和主动脉或骼总动脉。该手术通常使用SeIdinger技术在超声引导
7、下经皮进行。在某些情况下,可以采用透视检查来提供进一步的帮助,特别是当手术在心导管插入术实验室中进行时。手术切除也是一种选择,通常不用作一线方法。为了引流静脉血,使用21至27French插管(内径7.0至8.9毫米),最好延伸至上腔静脉。该插管的远端有一个大开口,并且有许多侧面开口,使其能够从相当大一部分的上腔静脉和下腔静脉以及患者的右心房抽取血液。返回的动脉插管通常具有15至19FrenCh(内径5.0至6.3毫米),并将血液逆行返回患者体内。对于经验丰富的团队来说,整个插管和连接过程大约需要IO-15分钟。患者选择确定ECPR的合适候选人非常复杂。讨论的因素包括目击心脏骤停、旁观者心肺复
8、苏、初始心律、医疗状况和生物年龄(与预期寿命相关)。目前,明确的纳入和排除标准仍存在模糊性。国家建议不同,前瞻性随机研究使用了不同的纳入标准。表1中提供了E1SO提出的纳入标准作为说明性示例。Tab1e1E1So建议的潜在ECPR纳入标准ECPR的Go标准,年龄70岁,旁观者心肺复苏,从骤停到心肺复苏的时间(.无灌流间隔)5分钟(即旁观者心肺复苏)室颤/无脉性室性心动过速/无脉性电活动的初始心律,从骤停到开始ECMO转机的时间(,氐灌流间隔。60分钟ECMO之前的CCPR期间呼气末二氧化碳(ETCo2)10mmHg(1.3kPa)I间歇性ROSC或复发性心室颤动心肺复苏过程中“生命迹象”的存在
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