2023SGLT2i联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识临床用药建议.docx

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1、2023SG1T2i联合二甲双肌治疗2型糖尿病专家共识临床用药建议随着2型糖尿病病情进展传统的阶梯治疗是一种Treattofai1ure的治疗策略。经过治疗理念的发展和变迁，2型糖尿病治疗策略应该由Treattofai1ure转为追求TreattoSUCCeSS”的治疗策略。其中，治疗成功更全面的定义应为通过早期/起始联合治疗达到血糖长期稳定控制，心肾并发症综合管理，和更好的治疗依从性，从而最大程度的减缓或阻止疾病进展，减少微血管和大血管并发症及其相关危险因素。为实现追求治疗成功策略，或糖尿病的综合管理目标，应更早地使用更积极的联合治疗方案、提高治疗依从性、减缓或阻止2型糖尿病进展和远期并发症

2、的发生发展。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SG1T2i）为新型口服降糖药，除降糖外，还具有确切的心血管和肾脏保护作用，并能改善最终临床结局。二甲双腿是国内外指南一致推荐的基础降糖药。SG1T2i联合二甲双肌可针对2型糖尿病不同的病理生理缺陷，发挥机制互补、协同增效的降糖作用，更有助于维持血糖控制，同时还可以带来多重代谢获益，延缓疾病进展，改善糖尿病临床结局，为国内外指南推荐的“双一线联合治疗方案。SG1T2i二甲双服复方制剂具备两种药物的治疗优势，可进一步简化治疗，具有提高治疗依从性和方便性、降低治疗费用等优势，提供了更多选择。为了让临床医生对SG1T2i联合二甲双服治疗方案有更全面的认识，根

3、据最新的循证医学证据和研究新进展，制定了本共识。主要推荐意见见表1。表1主要推荐建议推荐级别证据水平推荐内容适用人群与使用时机-1大多数成人T2DV患者和需暨严格控制血糖的T2DM患者,若诊断时HhAkaZ5%.可尽早启动二甲双胭联合SG1T2i治疗或使用SG1T2i二甲双融FDe2 .二甲双弧或SG1T2i单药治疗,3个月仍未达到个体化的血糖控制目标者,可选择两药自由联合治疗或使用SG1T2i二甲双弧FDe3 Jt他种类降惭药单药治疗,3个月仍未达到个体化的血域控制目标者，可以考虑更锁降簿方案,推荐SG1T2i二甲奴服联合治疗或使用SG1T2i二甲双脏FDC；正在使用S（；1T2i和二甲双肺

4、联合方案的患者.可转换为含相同剂岫的SG1T2i二甲双服EDe4 .合并AscVD或北高危因索的T2DM患者，不论HbAh是否达标,可优先选择具有ASCVD获益证据的SG1T2或SG1T2i二甲双胭FDC:患若已经接受SG1T-2i治疗,如UbAIr不达标且不适合使用其他类别具有明确心血管获益的降情药物,首选联合二甲双版5 .合并HF的T2DI患者.不论HhAIc是否达标,可优先选择SG1T2i或SG1T2M二甲双肺FDC（需注意二甲双胭不适用于急性HE和潜在乳酸酸中毒患者）；患者已经接受SG1T-2i治疗,如HhA1不达标且不适合使用J1他类别具有明嘀心血管获益的降挹药物，首选联含二甲双呱6

5、 .T2DM合并CKD或DKD患者.不论HbAk是否达标.可优先选择SG1T2i或SG1T2M二甲双胭FDC（Z；FR使用限制请参见特殊人群有制EX阳：患者已经接受SG1T-2i治疗.如HbAk不达标且不适合使用展他类别具有明确好脏获益的降糖药物.首选联合二W双I7 .合并超韭或肥胖的T2DM患者,可优先选择SG1T21或SG1T2M二甲双胭FDc.在此基础上如有进一步成更和血.情控制的需求.可联合其他具有减Si作用的降精药物或二甲双服：1AT2DM特殊人群1二甲双瓠在eGFR45m1min,（1.73m2）,的患者中慎用或根据说明书使用，在eGFR30ndmin,（1.73nF）的患者中禁用

6、;SG1T2i在X；FRV20m1min（173）“不推荐起始治疗,但患者如果正在使用I1bB本品治疗.可继续2 .患者血清转氨酶超过正常上限3倍以上或有严直肝功能不全时应避免使用二甲双腻或火与SG1IZ的FDCIBB3 .出现肾功能成退的老年患者.需蹙加强定期监测肾功能（36个月检查1次）：aB4 .BMI30m1min-1（1.73m2）-1,推荐首选肾脏获益明确的SG1T2i0二、二甲双胭的作用机制、特点与使用现状二甲双服的主要降糖机制为：作用于肝脏，可抑制糖异生、减少肝糖输出；作用于外周组织（肌肉、脂肪），可提高胰岛素敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用、促进肌肉糖原合成、降低游离脂肪酸；

7、作用于肠道，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖、促进葡萄糖向肠道排泄、提高G1P-1水平。二甲双服作用的分子机制可能与通过作用于PEN2（Y-分泌酶的一个亚基），激活腺苗酸活化蛋白激酶，改善肌肉、脂肪及肝脏的能量代谢有关。国内外糖尿病指南或共识中均推荐二甲双弧作为T2DM患者控制血糖的基础降糖药物。在没有SG1T2i心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双服作为首选一线降糖药物用于T2DM,并一直保留在糖尿病治疗方案中。因改善心肾临床结局需要优先使用SG1T2i治疗时，二甲双弧可作为联合治疗方案中首选的降糖药物。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南推荐二甲双服联合SG1T2i作为糖尿病合并CKD患者的一线

8、降糖方案。三、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胭（复方制剂）方案的合理性和优势T2DM发病机制复杂，单一机制降糖药物常难以长期维持理想的血糖控制，容易出现治疗失败，因此，联合使用不同机制的降糖药物在糖尿病治疗中具有诸多优势。起始/早期联合治疗能够使血糖尽早达标，延长有效控制血糖的时间、延缓T2DM进展，降低相关并发症风险，改善患者预后。2023ADA指南推荐，对于HbAIC水平超过个体目标15%2.0%的患者，应考虑初始联合治疗。2023美国临床内分泌医师学会（AACE）指南推荐，对于新诊断为T2DM的高血糖（HbA1C7.5%）患者,单药治疗不易达到HbA1C目标时，应考虑早期联合药物

9、治疗。MMC代谢病管理指南第二版推荐，若生活方式干预血糖控制不达标，当HbA1c7.5%,应选择联合治疗方案。SG1T2i联合二甲双服可针对T2DM不同的病理生理缺陷，覆盖多重病理生理机制和多个靶点，发挥机制互补、协同增效的降糖作用。SG1T2i联合二甲双服相较其他联合方案依从性更好，便于临床使用，二者联合（复方制剂）的降糖疗效优于等剂量的单药治疗，联合（或复方制剂）治疗可以减少为控制血糖达标而依靠单药增加剂量所带来的一些不良反应，降低治疗失败的风险。同时，T2DM与多种心血管危险因素密切相关，易合并心肾疾病，尽早干预并选择具有心肾获益的药物治疗，可降低心肾疾病发生风险及不良事件发生。基于SG

10、1T2i和二甲双服各自的作用机制、获益、特点及国内外指南推荐的“双一线联合治疗地位，两者联合治疗在T2DM综合管理中的优势更加突出。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胭治疗方案的疗效与获益一、降糖疗效SG1T2i和二甲双服均具有良好的降糖疗效。二甲双服单药治疗可使HbAIc下降1.0%1.5%,SG1T2i单药治疗降低HbAIc达0.5%1.2%o多项临床试验证实，SG1T2i联合二甲双弧治疗T2DM的降糖疗效确切，总体安全性良好。新诊断T2DM患者，起始SG1T2i和二甲双弧联合治疗可降低HbA1c1.77%2.08%,较二甲双服单药治疗额外降低0.55%。Meta分析显示，亚洲T2DM

11、患者在二甲双弧治疗基础上加用SG1T2i,HbA1c进一步降低0.6%。二甲双服基础上加用SG1T2i或磺眼类（SU）或二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）治疗，以二甲双服联合SG1T2i治疗HbAIc降幅最大。二甲双弧联合SG1T2i的长期降糖效果显著优于二甲双服联合SU,且治疗时间越长，优势越明显。二甲双服单药控制不佳的T2DM患者，加用SG1T2i可改善胰岛B细胞功能。另外，SG1T2i可使脂肪因子中的瘦素下降、脂联素升高，有助于改善胰岛素抵抗。二、心脏获益作为新型降糖药物，目前广泛使用的SG1T2i达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净等均依照美国食品药品监督管理局（FDA）的要求，

12、进行了心血管结局试验（CVOT）o研究证实，SG1T2i可以降低T2DM患者的主要心血管不良事件（MACE）终点发生率、全因死亡率和HF住院风险。Meta分析显示，SG1T2i治疗使全因死亡风险下降13%,心血管死亡风险下降14%,心血管死亡或因HF首次住院的复合终点风险下降26%,心血管死亡或因HF再次住院的复合终点风险下降25%o达格列净和恩格列净均在射血分数降低和射血分数保留的HF患者（合并或不合并T2DM）的研究证明，SG1T2i可降低心血管死亡或心力衰竭恶化风险。Meta分析显示，联合或不联合二甲双服治疗，SG1T2i均明显降低MACEsHF住院或心血管死亡、主要肾脏不良结局和全因死

13、亡风险。SG1T2i对患者的心血管保护作用可能存在多种机制，包括降低心脏前后负荷、优化心脏能量代谢、抑制心脏异常重构、延缓动脉粥样硬化、改善多重心血管危险因素等。长期使用二甲双服被证明与心血管疾病和心血管死亡风险降低相关。UKPDS研究表明，二甲双胭可显著降低肥胖T2DM患者的全因死亡和心肌梗死风险。SPREAD研究证实，在我国有冠心病病史的T2DM患者中，与格列叱嗪相比，二甲双服的主要心血管事件发生率显著下降。另有Meta分析显示，二甲双服显著降低T2DM合并CKD13期患者的MACE风险和全因死亡率。二甲双服对心血管的潜在保护机制包括改善血糖、减轻体重、调节肠道菌群、调节凝血功能、减少炎症和氧化应激、改善血管内皮功能等。三、肾脏获益SG1T2i在糖尿病患者的CVOT研究证实,SG1T2i可使糖尿病患者肾脏复合终点的风险显著下降。Meta分析表明，使用SG1T2i能够降低