乡镇卫生院-常见病诊疗规范-内科.docx

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1、第一章内科第一节急性上呼吸道感染【病史采集】1 .诱因：淋雨、受凉、过度劳累等，老幼体弱，免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病者更易发本病。主要病原体为病毒，少数是细菌。2 .症状：（1）全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。（2）局部症状：鼻卡他症状：喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状（咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑），干咳或胸骨后疼痛等。【体格检查】1 .全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2 .专科检查：（1）鼻、咽腔粘膜。（2）扁桃体。（3）喉部。（4）颌下淋巴结。【辅助检查】1 .血象：白细胞计数及分类，因多为病毒性感染，白细胞计数症状

2、或偏低，伴淋巴细胞比例升高，细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多现象。2 .病原学检查：因病毒类型繁多，一般无需病原学检查。需要时可采用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法。【诊断要点】1 .病史：起病多较急，但是预后良好，一般于57日痊愈。2 .症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血,表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。3 .实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病原学检测可作出病因诊断。【鉴别诊断】1 .过

3、敏性鼻炎。2 .流行性感冒。3 .急性气管、支气管炎。4：蓄性传尾藕前驱症状；如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。【治疗原则】1 .对症治疗：对于急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用。必要时使用解热镇痛类药物。2 .抗菌药物治疗：目前已明确普通感冒无需使用抗菌药物。除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据流行病学和经验用药，可使用口服青霉素、第一代头抱菌素、大环内酯类或口奎诺酮类。3 .抗病毒药物治疗：目前尚无特效抗病毒药物，广谱抗病毒药物利巴韦林和奥司他韦对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，

4、可缩短病程。4 .中医中药治疗：具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用，有助于改善症状，缩短病程。第二节急性气管一支气管炎【病史采集】1 .诱因：受凉、劳累。2 .症状：（1）全身症状：全身症状较轻，可有发热。（2）局部症状：初为干咳或少量粘液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。【体格检查】1 .全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2 .专科检查：肺部听诊。【辅助检查】1 .血象：白细胞计数及分类。2 .痰培养可见致病菌。3 .X线胸片检查大多为肺纹理增粗。【诊断要点】根据病史、咳嗽和咳痰等呼吸道症状，两肺散在干、湿性啰音等体征，结合血象和X线胸片，可作出临床

5、诊断。病因和细菌学检查有助于病因诊断。【鉴别诊断】1 .流行性感冒。2 .急性上呼吸道感染。3 .其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可变现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。【治疗原则】1 .一般治疗：多休息，多饮水，避免劳累。2 .抗菌药物治疗：有细菌感染证据时应及时使用。可以首选新大环内脂类、青霉素类,亦可选用头胞菌素类或瞳诺酮类等药物。多数患者口服抗菌药物即可,症状较重者可经肌内注射或静脉注射给药，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。3 .对症治疗：咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）镇咳。咳嗽有痰不易咳出可选用盐酸氨澳索、浪已

6、新（必漱平），桃金娘油提取物祛痰。较为常用的为兼顾止咳和化痰的棕色合剂，也可选用中成药止咳祛痰。发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱类、B2受体激动剂等。发热可用解热镇痛药对症治疗。第三节慢性阻塞性肺疾病【病史采集】1 .病因：确切的病因不清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常严重反应有关。如吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素等有关。2 .症状：起病缓慢、病程较长，主要症状有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷，晚期患者可有体重下降、食欲减退。【体格检查】早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：1 .视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患

7、者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸。2 .触诊：双侧语颤减弱。3 .叩诊：肺部过清音，心浊音缩小，肺下届和肝浊音届下降。4 .听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。【辅助检查】1 .肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。2 .胸部X线检查：早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增加，紊乱等非特异性改变外，主要为肺气肿改变。对诊断特异性不高，主要确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。3 .胸部CT检查：不作为常规检查，对有疑问的鉴别诊断有一定意义。4 .血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸

8、碱平衡失调以及判断出呼吸衰竭的类型有重要意义。5 .其他：合并感染时检查血常规、痰培养等。【诊断要点】主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时有不完全可逆的气流受限，亦可诊断为COPD。鉴别诊断1 .与巍能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张、肺结核、肺癌、矽肺或其他尘肺相鉴别。2 .有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些CoPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。【治疗原则】1 .稳定器治疗：（I）教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。（2

9、）支气管扩张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。62肾上腺受体激动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂等，抗胆碱能药：是COPD常用的药物，主要有异丙托浪钱气雾剂，茶碱类药：氨茶碱0.1g,每日3（3）祛痰药：对痰不易咳出者可应用盐酸氨漠索。（4）糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上（5）长期家庭氧疗：对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。2 .急性加重期治疗：（1）确定急性加重期的原因及病情严

10、重程度，最多见的急性加重原因是细菌成病毒成鎏（2）：艮精病情严重程度决定门诊或住院治疗。（3）支气管舒张药：药物同稳定期。（4）低流量吸氧：可给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留，吸入氧浓度28%30%。（5）抗生素治疗。（6）糖皮质激素及祛痰剂治疗。【疗效标准】慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：1 .肺功能已达最大限度的改善。2 .肺功能下降的速度减缓。3 .改善活动能力，生活质量提高。【出院标准】1 .稳定期病人勿需住院。2 .对于急性发作病人，引起急性发作的病因(如感染)得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定

11、期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。第四节支气管哮喘【病史采集】1 .病因：患者个体过敏体质及外界环境因素的影响是发病的危险因素。与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。2 .临床表现：发作性伴有哮鸣音的呼吸性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咳大量白色泡沫痰,甚至出现发绢等,有时咳嗽可作为唯一的症状。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。【体格检查】发作期胸部呈过度充气状

12、态，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绡、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。缓解期可无异常体征。【辅助检查】1 .痰液检查：涂片在纤维镜下可见较多嗜酸性粒细胞。2 .呼气功能检查：通气功能检测在发作时呈阻塞性通气功能改变、支气管激发试验用以测定气道反应性、支气管舒张试验用以测定气道可逆性、呼吸峰流速及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化。3 .胸部X线检查：在哮喘发作时可见肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。4 .动脉血气分析：急性发作时Pae)2升高，PaCO2降低，45 .特异性病应原的检测。【并发症】

13、发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张；长期反复和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。【诊断要点】对于有典应症状和体征的患者，除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽后，可作出临床诊断；对不典型病例，应作支气管舒张或激发试验，阳性者可确诊。鉴别诊断鉴别诊而包括左心衰竭引起的喘息样呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞、变态反应性肺浸润等。【治疗原则】目前尚无特效的治疗方法,但长期规范化治疗可使哮喘症状能得到控制，复发至不发作。1 .脱离过敏原：是防治哮喘最有效的方法。2 .药物治疗：(1)缓解哮喘发作：主要作用为舒张支气管，包括抗胆碱药、茶碱类、B2肾上腺素受体

14、激动剂等。(2)控制或预防哮喘发作：此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，糖皮质激素、1T调节剂、其他药物如酮替芬等。3 .急性发作期的治疗：尽快缓解气道阻塞，恢复肺功能，进一步恶化或再次发作，防止并发症。4 .严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇Im1加生理盐水2m1。口服或静脉注射激素，静注氨苯磴，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重46mg,继之以每小时每公斤体重0.60.8mg静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。第五节肺炎【病史采集】1 .突然或在几天内起

15、病。2 .咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。3 .发热：多为持续高热。4 .胸痛。5 .呼吸困难。6 .较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。严重病例可有意识改变。【体格检查】1 .体温升高。2 .唇泡疹。3 .患部叩诊实音，语颤增强，细湿啰音，支气管呼吸音。4 .呼吸频率加快。5 .意识改变，紫绢，低血压，见于严重病例。【辅助检查】1 .确立诊断：胸部X片。2 .确定病因：血培养；痰革兰氏染色和培养；胸水革兰氏染色和培养；(4)血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。3 .确定严重程度：下列情况提示危险性升高：动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。(2)血象：白细胞计数V4或20X1091(3)血液生化：血尿素升高，血钠降低。(4)血白蛋白降低。【诊断要点】1 .根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。2 .肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：