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1、培训资料一、呼吸机使用(一)呼吸机的指征1 .由于呼吸停止或通气不足所致的急性决氧和二氧化碳气体交换障碍。2 .肺内巨大分流所造成的严重低氧血症,外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。3 .在重大外科手术后,(如心、胸或上腹部手术)为预防术后呼吸功能紊乱,需进行预防性短暂呼吸机支持。4 .某些情况下,可暂时人为过度通气,以降低颅内压,或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。5 .在某些神经,肌肉疾病中,由于肺活量受限,无法产生有效自发呼吸,可应用机械呼吸,增加通气,以避免肺不张和分泌物滞留。(二)呼吸机治疗的相对禁忌证1 .大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2 .伴肺大泡的呼吸衰竭。3 .张力性气
2、胸。4 .心肌梗塞继发的呼吸衰竭。5 .重症肺结核(三)每分钟通气量是什么概念:通常是潮气量和呼吸频率的乘积所决定。通常潮气量在10-12毫升/公斤,频率12-16次/分(四)控制呼吸(C)适合什么情况下使用适用于呼吸完全停止或呼吸极微的患者。(五)何为辅助呼吸?何时采用?呼吸频率由病人控制,吸气由病人吸气动作所产生的气道内负压所触发,但输入气量则由机器的预定值提供,采用压力或流量触发形式,适用于有自主呼吸,但通气不足。(五)何为控制辅助呼吸(A/C);何时使用?同时具有上两种模式功能。如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发,反之,则由机器预定频率送气,当病员呼吸增强,由控制呼吸过度到辅
3、助呼吸时,可采用此种方式(六)机械呼吸的并发症1 气管插管、套管有关的并发症:气管导管阻塞,导管脱出,喉损伤,气管粘膜损伤,皮下气肿。2 .机械通气治疗引致的并发症:通气不足,通气过度,低血压,气压伤,其它脏器的损害;肾、肝、肠道。3 .氧中毒;4 .呼吸道感染现场心肺复苏术(一)适应证各种原因所造成的循环骤停(包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱)或呼吸骤停(脑疝、脑干损伤引起)。(二)禁忌证1 .胸壁开放性损伤。2 ,肋骨骨折。3 .胸廓畸形或心脏压塞。4 .凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者,可不必进行复苏术。如晚期癌症等。(三)操作方法心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技
4、术,各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下:1判断环境是否安全。2.证实迅速用各种方法检查病人,快速判断有无损伤,是否有反应。确定病人意识丧失后应立即进行抢救。3,体位仰卧在坚固的平(地)面上。如果患者面朝下时,应把患者整体翻转,即头、肩、躯干同时转动,避免躯干扭曲,头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧。4 .畅通呼吸道清除患者口中的异物和呕吐物,有假牙托者应取出。采用仰头举颁法及托颌法使呼吸道畅通。操作方法是仰额托颌法:一只手放在患者前额,用手掌把额头用力向后推,使头部向后仰,另一只手的手指放在下须骨处,向上抬须,使牙关紧闭,下须向上抬动。托颌法:把
5、手放置患者头部两侧,肘部支撑在患者躺的平面上,握紧下颌角,用力向上托下颌,如患者紧闭双唇,可用拇指把口唇分开。5 .人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。方法:在保持呼吸道通畅的位置下进行;用按于前额之手的拇指和示指,捏住病人的鼻翼下端;术者深吸一口气后,张开口贴紧病人的嘴,把病人的口部完全包住;缓慢吹气,每次吹气应持续2秒钟以上,确保呼吸时胸廓起伏;一次吹气完毕后,立即与病人口部脱离,轻轻抬起头部,面向病人胸部,吸入新鲜空气,以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开,捏鼻的手也应放松,以便病人从鼻孔通气,观察病人胸廓向下恢复,并有气流从病人口内排出;吹气频率:10
6、12次/分,但应与心脏按压成15:2比例。吹气时应停止胸外按压;吹气量:一般正常人的潮气量IomIkg,约700-IOOOm1o6 .胸外心脏按压在人工呼吸的同时,进行人工心脏按压。(1)按压部位胸骨下1/2处(2)按压方法近侧放示、中指在胸廓下缘,沿肋弓向中间滑移,摸到胸骨下切迹后,抢救者一手的掌根部紧放在按压部位,另一手掌放在此手背上,两手平行重叠,使手指脱离胸壁;抢救者肘关节固定,双臂垂直,双肩在双手正上方,酸关节为支点,利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压,使胸骨下陷45cm(513岁3cm,婴幼儿2cm);按压应平稳、有规律地进行,不能间断;下压与向上放松时间相等。按压至最低
7、点处,应有一明显的停顿,不能冲击式的猛压或跳跃式按压;放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点,但应尽量放松,务使胸骨不受任何压力;按压频率:100次/分。小儿90100次/分。不论单人还是双人抢救,按压与呼吸比均为15:2,但气管插管成功者仍可用5:1。(3)按压有效的主要指标:按压时能扪及大动脉搏动,收缩压8.OkPa(60mmHg);患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;扩大的瞳孔再度缩小;出现自主呼吸;神志逐渐恢复,可有眼球活动,睫毛反射与对光反射出现,甚至手脚抽动,肌张力增加。(4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸,更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏,按压停歇时间一般不要超过
8、10秒,以免干扰复苏成功。7 .重新评价:行4个按压/通气周期后,再检查循环体征,如仍无循环体征,继续行心肺复苏术。(四)注意事项1 .四早生存链(早启动急救系统,早CPR,早除颤,早高级生命支持)2 .在CPR进行1分钟,重新评价时,尽早判断有无除颤指征,明白“四早”的关键环节是造除颤3 .尽早开通静脉通道(近心静脉),使用复苏药物。三.气管插管术(-)适应证1全身麻醉。2 ,心跳骤停。3 .呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。(二)禁忌证1喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者,应百倍谨慎。(三)准备工作器具准备:麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔
9、接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。(四)操作方法1明视经口气管内插管法患者仰卧,用软枕使病人头位垫高约IoCm,使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。2 .术者位于患者头端(不宜于在床头操作者,可位于患者头部旁侧),用右手推病人前额,使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口,应用右手推下颌并用示指拨开下唇,避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。3 .置入喉镜左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入,将舌体挡向左侧,再把镜片移至正中,见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部,即可见到会厌。4 .如用直喉镜片,将其置于会厌的喉面挑起会厌,以显露声门;如用弯喉镜片,只需将其远端伸
10、入舌根与会厌咽面间的会厌谷,再上提喉镜,使会厌向上翘起,紧贴镜片而显露声门。5 .以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。6 .右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中,将导管前端对准声门后,轻柔地插入气管内,拔出导管管芯。7 .压迫胸壁,查得导管口有出气气流,即可置牙垫于磨牙间,退出喉镜,用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。8 .导管接麻醉机或呼吸器,套囊内充气,同时听两侧呼吸音,再次确认导管插入气管内。四.胸膜腔穿刺术(-)适应证常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。(二)操作方法1患者面向椅背骑跨在坐椅上,前臂交叉置于椅背上,下须置于前臂上。不能起床者可取45。仰卧位,患侧上肢上举抱
11、于枕部。2 .穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位,通常取肩胛线或腋后线第78肋间,腋中线第67肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检查定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。3 .常规皮肤消毒,术者戴无菌手套,铺盖消毒洞巾。4 .用2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉,直至胸膜壁层。5 .术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管,以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处,再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入,当针锋阻力突然消失时,表明已进入胸膜腔,接上50m1注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳,并用止血钳沿
12、皮肤固定穿刺针,以防止穿刺针位置移动。进行注射器抽液,抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管,而后取下注射器,将胸水注入量杯中计量。6 .抽液毕,用止血钳夹闭橡皮管,拔出穿刺针,穿刺部位覆盖无菌纱布,稍用力压迫片刻,用胶布固定。(三)注意事项1严格无菌操作,避免胸膜腔感染。7 .进针不可太深,避免肺损伤,引起液气胸。8 .抽液过程中要防止空气进入胸膜腔,始终保持胸膜腔负压。9 .抽液过程中密切观察患者反应,如出现持续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象,或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时,应立即停止抽液,并进行急救术。10 一次抽液不可过多,诊断性抽液50IOOmI即可,立即
13、送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。治疗性抽液首次不超过600m1,以后每次不超过1000m1z如为脓胸,每次应尽量抽净,若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。11 避免在第9肋间以下穿刺,以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。五、腹膜腔穿刺术(-)适应证1常用于检查腹腔积液的性质,协助确定病因或腹腔给药。12 穿刺放液,减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。(二)操作方法1患者通常取半卧位或仰卧位,少量腹水可取向患侧侧卧位,并嘱患者排尿。2 .穿刺点选择通常选左下腹脐与器前上棘连线中、外1/3交点,此处不易损伤腹壁动脉;少量腹水病人取侧卧位,取脐水平线与腋前线交点,此常用于诊断
14、性穿刺;包裹性分隔积液,需在B超指导下定位穿刺。3 .自穿刺点自内向外常规消毒,戴无菌手套,铺消毒洞巾,以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。4 .术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤,作诊断性穿刺时,右手持带有适当针头的20m1或50m1消毒注射器,针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔,当针头阻力突然消失时,表示针尖已进入腹膜腔,即可抽取腹水20-IOOmI送验。当大量腹水作治疗性放液时,通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头,在麻醉处刺入皮肤,在皮下组织横行0.51.0cm,再垂直刺入腹膜腔,用胶布固定针头,腹水即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调
15、整腹水流出速度。5 .放液后拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,以手指压迫数分钟,再用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部,防止腹压骤降,内脏血管扩张引起血压下降或休克。(三)注意事项1腹腔穿刺前须排空膀胱,以防穿刺时损伤充盈膀胱。6 .放液不宜过快过多,一次放液通常不超过4000m1。7 .若腹水流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。8 .术后嘱患者仰卧,使穿刺孔位于上方,可防止腹水渗漏。若大量腹水,腹腔压力太高,术后有腹水漏出,可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔,并用蝶形胶布拉紧,再用多头腹带包裹腹部。9 .放液前后均应测量腹围、脉搏、血压,观察病情变化。10 作诊断性穿刺时,应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。(四)禁忌证1肝性脑病先兆放腹水可加速肝性脑病发作。11 结核性腹膜炎有粘连性包块者。12 非腹水患者,包括巨大卵巢囊肿,包虫病性囊性包块。六、腰椎穿刺术(-)适应证1中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。13 脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。14 肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病,并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。