3212-B2-医疗质量检查工作总结及通报(2020第一季度).docx

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1、二七区嵩山路社区卫生服务中心2023年第一季度医疗质量检查工作总结通报根据上级卫生主管部门对医疗质量管理相关要求，为达成对中心各科室诊疗活动全过程的监督和管理，现结合中心医疗质量管理监督检查制度，以及中心年度医疗质量管理工作目标和计划，在中心医疗质量管理委员会的指导下，医务科对2023年第一季度中心各科室医疗质量管理要求执行情况进行检查，具体检查情况总结通报如下：一、检查科室、内容及方式：（-）检查科室：1 .临床科室：内科门诊、外科门诊、妇科门诊、全科门诊、口腔科、中医科、中医康复科、康复医学科（盆底康复）、综合住院部；2 .医技科室：检验科、放射科、超声科、心电图室等；（二）检查内容：1

2、.医德医风检查；2 .核心制度检查；3 .依法执业检查；4 .医疗安全检查；5 .环节及终末质量（医疗文书：门诊病历、住院病历、处方单、检查单、治疗单、科室质控管理及学习记录等）；6 .科室诊疗规范（诊疗指南掌握程度、技能规范操作、服务流程）；7 .科室管理等方面；8 .具体检查内容见医疗质量管理考核评分标准细则。（三）检查方式：1 .现场抽查科室管理资料及科室质量管理工作记录；2 .现场考核测试及问询；3 .结合日常抽查诊疗活动督查情况；4 .结合病人反馈与投诉情况；5 .其他检查方式方法（例如：科间交叉检查并交流经验、投诉箱问题汇总等）。二、检查结果汇总:检查科室质量目标科室管理核心制度医

3、疗文书管理其他方面内科1）门诊病历合格率95%；2）处方合格率95%；3）传染病漏报率0;1）有工作计划总结；2）有会议培训记录；3）有科内质控记录；4）有危急值登记；1）医疗核心制度执行情况较好；2）缺陷：知情告知同意待加强；1）按要求记录门诊病历；2）检查、治疗单书写较规范；3）未发现不合理检查和用药；4）留观病历书写规范待加强；1）医德医风检查：学习有记录；2）未发现无挂牌上岗；3）无超范围执业；4）未发生有效医疗投诉及纠纷事件；外科D门诊病历合格率90%；2）处方合格率95%；3）传染病漏报率0;1）有工作计划总结；2）有会议培训记录；3）有科内质控记录不全；4）有危急值登记；1）医疗

4、核心制度执行情况较好；2）缺陷：知情告知同意待加强；1）按要求记录门诊病历，部分有缺项；2）检查、治疗单书写较规范；3）未发现不合理检查和用药；1）医德医风检查：学习有记录；2）未发现无挂牌上岗；3）无超范围执业；4）未发生有效医疗投诉及纠纷事件；妇科1）门诊病历合格率96%；2）处方合格率97%；3）传染病漏报率0;1）有工作计划总结；2）有会议培训记录;3）有科内质控记录；4）有危急值登记；1）医疗核心制度执行情况较好；1）按要求记录门诊病历，部分有缺项；2）检查、治疗单书写较规范；3）未发现不合理检查和用药；1）医德医风检查：学习有记录；2）未发现无挂牌上岗；3）无超范围执业；4）未发生

5、有效医疗投诉及纠纷事件；口腔科1）门诊病历合格率90%；2）处方合格率95%；3）传染病漏报率0；1）有工作计划总结；2）有会议培训记录；3）有科内质控记录不全；1）医疗核心制度执行情况较好；2）缺陷：书面知情告知同意待加强；1）按要求记录门诊病历，部分有缺项；2）检查、治疗单书写较规范；3）未发现不合理检查和用药；1）医德医风检查：学习有记录；2）未发现无挂牌上岗；3）无超范围执业；4）未发生有效医疗投诉及纠纷事件；中医科1）门诊病历合格率92%；2）处方合格率96%；3）传染病漏报率0；1）有工作计划总结；2）有会议培训记录；3）有科内质控记录不全；1）医疗核心制度执行情况较好；1）按要求

6、记录门诊病历，部分有缺项；2）检查、治疗单书写较规范；3）未发现不合理检查和用药；1）医德医风检查：学习有记录；2）未发现无挂牌上岗；3）无超范围执业；4）未发生有效医疗投诉及纠纷事件；康复科D门诊病历合格率91%；2）处方合格率1）有工作计划总结；2）有会议培训记录；3）有科内质控记录1）医疗核心制度执行情况较好；1）按要求记录门诊病历，部分有缺项；2）检查、治疗单书1）医德医风检查：学习有记录；2）未发现无挂牌上95%；3）传染病漏报率0；不全；写较规范；3）未发现不合理检查和用药；岗；3）无超范围执业；4）未发生有效医疗投诉及纠纷事件；盆底康复1）门诊医疗文书达标；1）有工作计划总结；2

7、）有会议培训记录；3）有科内质控记录不全；1）医疗核心制度执行情况较好；1）按要求记录门诊病历，部分有缺项；2）检查、治疗单书写较规范；3）未发现不合理检查和用药；1）医德医风检查：学习有记录；2）未发现无挂牌上岗；3）无超范围执业；4）未发生有效医疗投诉及纠纷事件；住院部1）归档病历质量：无乙、丙级病历；2）归档率：出院3天归档率100%；3）传染病漏报率为0；1）有科室各项管理资料；2）有工作计划及总结；3）会议记录全：能够及时传达每周月医疗质量管理要求；4）有科室质控检查记录；5）业务培训学习有计划有学习记录（内容同质化，需要进一度改进）；6）各类登记管理较好；1）交接班工作制度及登记管

8、理欠规范；2）其他医疗核心制度执行较好；1）住院病人较少，但均能按照单病种临床路径标准执行；2）运行病历和终末病历达标；1）由科室质控记录；2）未发现无挂牌上岗；3）无超范围执业；4）未发生有效投诉及纠纷；检验科1）标本管理有记录；2）有试剂管理制度及落实；3）有原始记录及资料管理；4）有传染病登记管理；5）有精密仪器管理、保养、维修工作记录；1）有科室管理资料及记录，欠规范；2）有月度计划和小结；3）危急值报告制度执行较好；4）1）各项核心医疗制度执行较好；6）抽查检验报告均达标；7）检验报告及时性达标；室内质控有记录；1）医德医风检查：学习有记录；2）未发现无挂牌上岗；3）无超范围执业；4

9、）未发生有效医疗投诉及纠纷事件放射科1）甲级率95%；2）废片率低于1%3）DR阳性率70%；4）有转染病登记报告制度和登记1）有会议记录本；2）业务学习记录；3）按要求落实危急值报告制度；4）资料保存有待加1）医疗核心制度执行较好，例如：首诊、查对、知情告知等；1）诊断报告较完整，无错误；2）诊断报告及时性达标，门诊病人能够及时出报告；1）由科室质控记录；2）未发现无挂牌上岗；3）无超范围执业；本，未发现结核病历；强；5）有设备管理记录；6）医疗安全措施有落实待加强；未发生有效投诉及纠纷；超声科心电图室1）抽查彩超阳性率达标；2）有检查登记记录；3）有资料保管和管理，待加强；4）医疗设备管理

10、、保养、维修有档案；1）有科室各项管理资料；2）有工作计划及总结；3）会议记录全：能够及时传达每周月医疗质量管理要求；4）有科室质控检查记录；5）业务培训学习有计划有学习记录（内容同质化，需要进一度改进）;6）各类登记管理较好；1）核心医疗制度执行较好；1）现场抽查一季度检查报告，无诊断错误，项目不全、无格式及诊断不规范；2）按诊断资质要求签署文书；3）诊断报告及时;1）医德医风检查：学习有记录；2）未发现无挂牌上岗；3）无超范围执业；4）未发生有效医疗投诉及纠纷事件；5）严格执行国家计生法律法规，未发现有非医学需要的性别鉴定等违规情况；三、总结分析存在的问题及不足：1 .质量目标方面：抽查了

11、运行病历和药剂科处方、各科室质控目标及实际情况对比，处方合格率、门诊病历规范书写方面有待进一步加强，有缺项情况出现，有书写欠规范地方，有待进一步加强医疗文书书写规范培训；2 .医疗核心制度：各科室执行较好，但是仍有个别医师在现场测试环节回答不完整，有待进一步加强科室内部医疗核心制度培训考核；3 .科室管理：各科室均能够按医务科管理要求落实各项管理制度，各科室有工作计划和落实，但个别科室记录不详细，或者记录千篇一律；4 .医疗文书方面检查单、治疗单、报告单、终末病历等方面，书写基本达标，但仍有个别科室医疗文书书写欠规范，需进一步加强医疗文书书写规范管理；5 .其他方面：季度无重大投诉和纠纷事件，

12、各科室均能依法执业、持证上岗；四、具体整改措施及要求：1 .检查现场已经明确向科室指出整改要求事项，请科室限期整改；2 .要求科室以科主任为责任人，进一步完善科室工作计划、质量管理目标及落实措施，做到每周有科室管理会议，每月每季度有管理记录和整改计划措施，医务科定期抽查并纳入到科室主任绩效管理办法；3 .中心通过季度督导检查，对发现问题进行汇总，并召开质量管理会议，同时，对存在的主要问题进行通报，并对同质化问题组织培训和学习，杜绝下次检查中再次出现同样问题；4 .从下季度开始，将质量管理检查问题和不足，纳入到科室主任、具体责任人个人综合绩效考核管理，并落实奖惩通报制度。5 .本季度检查结果出现问题，科室应按时限要求出具科内整改报告，并上报医务科备查。医务科2023年4月15日