3.4-危重患者护理常规.docx

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1、危重患者护理常规一、危重病人基础护理常规二、昏迷患者护理常规三、休克患者护理常规四、气管切开患者护理常规五、气管插管患者护理常规六、使用呼吸机患者护理常规七、深静脉置管患者护理常规八、腹音矽M分性多脏器损伤护理常规九、上消化道大出血护理常规十、呼吸衰竭护理常规十一、心力衰竭护理常规十二、急性肾衰竭护理常规一、危重病人基础护理常规1热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜、温、湿度适宜故好病人及家属的入院（科）宣教。2 .及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况”日性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。3 .急救护理措施：快速建立静脉通道,（视病情及药物性质调整滴速），吸氧

2、（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。4 .卧位与安全根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。高热、昏迷、澹妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。5 .严密观察病情，专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SPo2、CVPx末梢循环及大小便等情况进行动态观察，配合医生积极进行抢救，做好护理记录。6 .遵医嘱给药

3、，实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。7 .保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞，严格无菌技术，防止逆行感染。8 .保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿、便秘者视病情予以灌肠。9 .视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求，禁食病人可予以外周静脉营养。10 .基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头I晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的哪。（3）保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助

4、主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。加强皮肤护理，预防压疮。11 .心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。二、昏迷患者护理常规观察要点1 .严密观察生命体征（T、P、R、B）瞳孔大小、对光反应。2 .评估G1S意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3 .观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量,为指导补液提供依据。4 .注意检查患者粪便,观察有无潜反应。护理要点1 .呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。2 .建立并保持呼吸道通畅：取侧

5、卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。3 .保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。4 .保持肢体功能位：定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。5 .促进脑功能恢复：抬高床头30-45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。6 .维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。7 .维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指(趾)甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油，唇膏，防止唇裂，定时进行床上榛浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。8 .注意安全：躁动者应加床档

6、，若出现极度躁动不安者，适当给予约束，意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部，固定各种管路避免滑脱。9 .预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。10 .预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1-2h翻身一次。11 .眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水襟洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。()健康教育1取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。2

7、.心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。三.休克患者护理常规观察要点1 .严密观察生命体征（T、P、R、BPX心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小（2OmmHg、SBP降至（90mmHg以下或较前下降20-30mmHgs氧饱和度下降等表现。2 .严密观察患者意识状态,（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3 .密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绢等表现。4 .观察中心静脉压（CVP）的变化。5 .严密观察每小时尿量，

8、是否/30m1/h;同时注意尿比重的变化6 .注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7 .密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。护理要点1取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2 .迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。3 .做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。4 .需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。5 .保持

9、呼吸道通畅：采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时口应立即准备行气管插管口给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的按相关术后护理常规护理。6 .留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。7 .保持床单位清洁、干燥，注意保暖,做好口腔护理，加强皮肤护理口预防压疮。8 .做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。9 .病因护理，积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10 .做好患者及家属的心理疏导。11 .严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医

10、嘱和注意事项等详细进行交接班每班要详细记录护理记录。指导要点1进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。2 .指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。3 .指导患者按时服药，定期随诊。四、气管切开患者护理常规观察要点1 .注意倾听患者主诉,严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开，术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。2 .观察气管分泌物的量及性状。3 .观察缺氧症状有无改善4 .严密监测有无并发症的发生，如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。仁）护理要点1 .环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温2224度左右，相对湿度60%。2 .仪表要求，工作

11、人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手、带口罩、戴手套。3 .正确吸痰：防止感染口首先要掌握好恰当的吸痰时机：一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音，患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警，发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。先将吸痰管插入气道超过内套管1-2Cm,再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜，吸引时间一次不超过15秒。吸痰前后应充分给氧：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。遵医嘱配置气道湿化液：每24小时更换一次，气管内滴入水份约200m1日左右，平均每小时约IOmI,可在每次吸痰前后给予。4 .手术创面的护

12、理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。5 .使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。6 .每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。7 .保持内套管通畅:（金属导管）；是术后护理的关键。取出内套管的方法是,左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。8 .维持下呼吸道通畅：保持室内温

13、度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。9 .保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。10 .拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作试行堵管，可先堵1/3-1/2观察有无呼吸困难现象观察24小时呼吸通畅,可行完全性堵管观察24-48小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。拔管1-2天内应严密观察。指导要点1 .吸痰前应与患者进行有效的沟通,减少患者的焦虑和紧张。2 .佩带气管套管出院者，应告之患者及家属口不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。沐浴时防止水渗入

14、气管套管内,教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。五、气管插管患者护理常规观察要点1 .严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。2 .注意观察导管插入的深度。3 .观察气管分泌物的性质、颜色。4 .拔管后的观察严密观察病情变化监测心率、血压、血氧饱和度,观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况发现异常及时通知医生处理。（：）护理要点1 .环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温2224度左右，相对湿度60%。2 .仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手、

15、带口罩、戴手套。3 .无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记，防止口腔插管时牙垫脱落，注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。4 .气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前必须清除气囊上滞留物。5 .保持气管插管通畅：及时有效的进行气管内吸痰,吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔、吸痰前后应充分给氧，一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫组、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。6 .根据患者的病情：遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。7 .气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化，遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200m1日左右.平均每小时约IomI,可在每次吸痰前后给予。8 .保持气管插管局部清洁：固定气管插管的胶布如被污染应立即更换每天做口腔护理两次。9 .经鼻或经口插管拔管方法：口原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作口如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸口吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物,因其在套囊放气后可被