3.1.1-C1-医务人员临床诊疗规范.docx

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1、临床诊疗规范篇一：医务人员临床诊疗规范医务人员临床诊疗规范一、门诊医师1、执行一人一诊制度（一位医师一次诊疗一位患者），旁边可有一位家属陪伴。2、问诊语言通俗易懂，态度和蔼耐心。3、查体时协助患者摆好体位，动作轻柔，尽量减少患者痛苦。检查完毕帮助患者整理好衣服、下床。4、男性医务人员为女性患者进行检查时，注意保护隐私，有护士或家属陪伴。5、详细向患者或家属介绍病情及诊断，并给予相关的健康教育和预防指导。6、认真书写门诊病历和门诊日志，为患者再次就诊提供方便。7、医师在接诊过程中，应当注意询问患者有关的流行病学史，结合患者的病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。8、开具处方或检查单时向

2、患者讲明原因和必要性，并详细告知药物用法、用量和检查的注意事项，有不宜向患者告知的情况须向家属讲明。9、向患者介绍交费取药的流程、辅助检查科室的详细位置,如患者需要复诊，告知下次就诊的时间及注意事项。10、落实门诊患者医学检验项目、医学影像、病理检查结果互认制度（经副主任医师以上人员确认，需重新做的检查除外），避免不合理的重复检查。11、凡需要住院诊疗的患者，向其介绍现有病情和住院的必要性，并征得患者或家属的同意。二、急诊医师1、认真执行首诊负责制。2、接诊医师协同出诊医师安排好患者，出诊医护人员详细向接诊医师介绍病情、出诊后处理和目前病情。3、接诊医师迅速安排进一步检查，在最短时间内做出诊断

3、、实施救治，密切观察患者病情变化，及时书写医疗文书，时间具体到分钟。5、凡进行特殊检查，需向患者或家属讲明原因和必要性，有医务人员陪同。6、告知患者或家属诊断和治疗方法，争取患者或家属的配合。7、诊断不明或出现重大抢救事件时及时报告医院医务科，由医务部门组织急会诊及抢救，并向家属告知可能发生的病情转归。8、患者因病情需要在急诊科观察治疗期间，要严密观察病情变化，及时书写急诊观察病历，随时记录病情变化和处理经过，认真做好交接班。9、患者需住院治疗，在病情许可时，医护人员护送转入相关科室住院治疗。三、病区医师1、患者入院后30分钟内有医师接诊，急症患者须立即接诊。2、向患者介绍本人的姓名、职称和对

4、患者住院期间应履行的职责，同时向患者介绍科室主任、护士长及经治医师（或值班医师）并告知住院期间的注意事项，如有不适或需要帮助及时呼叫值班人员。3、向患者或家属说明询问病史、查体和进行辅助检查的必要性，取得患者或家属配合。4、认真进行各项体格检查，针对性进行专科检查。5、患者入院后8小时内完成首次病程记录，病危患者于入院后2小时完成首次病程记录。6、首次医患沟通告知患者或家属各种辅助检查结果、初步诊断、下一步治疗计划，以及初步估计本次住院可能发生的费用。听取患者及家属对诊治过程及住院后的各种意见和建议，尊重患者及家属的选择权。7、患者入院后24小时内完成入院记录。8、危重患者每日至少书写1次病程

5、记录，病情发生变化及时记录。9、患者病危需抢救的，应及时向患者家属告知病危情况。10、抢救危重患者时，严格执行抢救规程和预案，抢救工作及时、快速、准确、无误。IE抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。12、诊断明确需要手术治疗时，认真进行术前讨论，严格按照手术分级选择医师；术前履行详尽的告知义务，征得患者或家属同意并签名后方可手术。13、制定手术预案，针对可能发生的各种并发症有详细的应对措施，避免或减少并发症发生。14、手术结束后及时完成术后记录，手术记录于术后24小时内完成。手术后三日内，每日书写病程记录1次。15、经治医师给患者实行输血

6、治疗前，要向患者或其家属告之输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。16、需要转科治疗的患者，经转入科室会诊同意后方可办理转科手续，转出、转入记录分别由转出、转入科室书写，转入记录在患者转入后24小时内完成。17、住院期间每住满30天需书写一次阶段小结。18、如患者死亡，在死亡后一周内完成死亡病例讨论并书写讨论记录。19、患者出院时，须详细交待注意事项，包括确定的诊断、治疗的效果、出院后用药和注意事项以及复诊的时间等。四、感染性疾病科医师1、严格遵守传染病防治的法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。2、为就诊

7、的呼吸道发热患者提供口罩。及时筛查传染病患者，正确诊疗和转诊传染病患者。3、每诊疗一位患者和接触传染物品后，严格按照手卫生规范及时进行手的清洗消毒，必要时戴手套。4、了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求。认真填写传染病报告卡，按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。五、医师查房和会诊1、严格落实三级医师查房制度，患者入院后48小时内主治医师查房，72小时内主任医师（副主任医师）或科主任查房。2、住院患者每日查房一次，每三天有上级医师查房，每周有主任医师（副

8、主任医师）或科主任查房。3、上级医师查房需记录明确的诊断、进一步的检查和患者病情变化及转归、下一步治疗方案、特殊注意事项。4、诊断明确时告知患者或家属（包括疾病的预后和风险），有不宜向患者告知的情况，须向家属讲明。病危抢救患者，须及时向患者家属告知。5、发现非本科或非本专业的疾病需要进一步诊治时，经治医师须邀请相关科室或专业的医师会诊。6、会诊医师在接到会诊请求后24小时内诊察患者，书写会诊意见；经治医师根据会诊意见调整诊治方案，必要时可请求转科诊治。7、一周内未确定诊断、疗效不佳或多种疾病并存时，由经治医师提出，副主任医师、主任医师或科主任安排主持科内或院内疑难病例讨论，亦可邀请上级医院的医

9、师进行指导。8、进行疑难病例讨论后24小时内书写讨论记录，并在下次病例讨论时将执行情况报告参加会诊讨论的医师。六、医师诊疗操作1、进行穿刺或有创操作前对患者或家属进行风险告知（包括穿刺或操作的必要性以及并发症，患者身体状况对穿刺或操作的影响），充分取得理解和同意，医患双方在知情同意书上签名确认后方可进行操作。2、穿刺或操作前，告知患者或家属相关注意事项，防范可能出现的并发症。3、按规范要求进行穿刺或有创操作，注意穿刺或操作过程中的病情变化并及时处置，必要时终止穿刺或操作。4、穿刺或操作后告知患者或家属相关注意事项，进行必要的监测和访视。5、详细、完整地做好诊疗操作记录（包括穿刺操作步骤、重要数

10、据和穿篇二：临床诊疗规范汇编目录一、诊疗规范.2病历书写基本规范.3关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知.14医疗技术临床应用管理办法27医院手术部（室）管理规范（试行）38医疗器械临床使用安全管理规范（试行）.50人工智能辅助治疗技术管理规范（试行）58基因芯片诊断技术管理规范（试行）61颜面部同种异体器官移植技术管理规范（试行）64颅颌面畸形颅面外科矫治技术管理规范（试行）71口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术管理规范（试行）74肿瘤消融治疗技术管理规范（试行）77脐带血造血干细胞治疗技术管理规范（试行）79肿瘤深部热疗和全身热疗技术管理规范（试行）83放射性粒子植入治疗技术管理规范（试行）

11、.85心室辅助装置应用技术管理规范（试行）88质子和重离子加速器放射治疗技术管理规范（试行）92妇科内镜诊疗技术管理规范95组织工程化组织移植治疗技术管理规范（试行）100医院感染暴发报告及处置管理规范104静脉用药集中调配质量管理规范.2加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知129二、临床路径和诊疗指南.132临床路径管理指导原则（试行）133急性单纯性阑尾炎等8个病种临床路径.139耳鼻咽喉科4个病种临床路径.188皮肤性病科5个病种临床路径.207心血管系统6个病种临床路径.227肾脏内科专业4个临床路径.276血液内科2个病种临床路径.295手足口病诊疗指南（2010年版）.313甲型H

12、1N1流感诊疗方案（2010年版）.321一、诊疗规范病历书写基本规范卫医政发2010号二。一。年一月二十二日第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩

13、写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间

14、，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历

15、记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗