2215-C1-孕产妇妊娠风险评估表(202X版).docx

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1、孕产妇妊娠风险评估表（202X版）项目黄色橙色红色基本情况1 .年龄W18岁或235岁2 .81253 .生殖道畸形4 .骨盆狭小5 .多囊卵巢综合症6 .RH血型阴性7 .不孕史，8 .药敏史，9 .基础疾病家族史：高血压糖尿病家族史；凝血因子缺乏；严重的遗传性疾病（如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫血等）1. 年龄240岁2. BMI2283. 孕妇有重要脏器基础疾病，特别是恶性肿瘤病史，依据基础疾病严重程度判断为橙色1.孕妇有重要脏器基础疾病，特别是恶性肿瘤病史，依据基础疾病严重程度判断为红色异常妊娠分娩史10 .各类流产23次11 .既往因妇科疾病原因曾行诊刮23次12 .围产期不良妊

2、娠分娩史（既往产后出血病史或软产道撕伤病史）13 .早产、围产儿死亡史、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病14 .疤痕子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿，5cm15 .盆腔手术史16 .辅助生殖妊娠4. 疤痕子宫，且此次妊娠预产期距离末次子宫手术时间V18月5. 各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）22次6. 既往产后大出血或严重软产道撕伤7. 剖宫产中曾行背带式缝合史8. 瘢痕切口妊娠史9. IVF伴有辅助生殖并发症如OHSS2 .曾经子宫破裂行子宫修补术史3 .附件恶性肿瘤手术史妊娠合并症心血管系统17 .先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未闭和法洛氏四联症修补术后

3、无心脏结构异常）18 .心肌炎后遗症；心律失常19 .慢性高血压，长期药物降压，监测血压至正常。20 .无合并症的轻度肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂10 .各种原因引起的肺动脉高压V50mmhg11 .需药物治疗的心肌炎后遗症，心律失常12 .慢性高血压，未正规监测血压，未规范降压治疗13 .经治疗后稳定的心肌病14 .瓣膜性心脏病（轻度二尖瓣狭窄瓣口1.5cm2,主动脉瓣狭窄跨瓣压差V50mmhg,二叶式主动脉瓣疾病，marfan综合征无主动脉扩张）15 .主动脉疾病（主动脉直径V45mm）,主动脉缩窄矫治术后16 .心功能II级，轻度左心功能障碍或者EF40%-50%;17 .贫血性心脏病，心功能

4、I1级4. 复杂先心（法洛氏四联症、艾森曼格综合征）和未手术的紫绢性心脏病（Sao2V90%）,Fontan循环术后5. 各种原因引起的肺动脉高压250mmhg6. 慢性高血压，首次产检BP160/1Wmhg7. 贫血性心脏病，心功能I1级以上8. 妊娠期高血压性心脏病9. 各类心肌病、感染性心内膜炎、急性心肌炎、风心病风湿活动期间10. 瓣膜性心脏病：瓣膜置换术后、中重度二尖瓣狭窄瓣口V1.5cm2,主动脉瓣狭窄跨瓣压差25On1n1hg、marfan综合征等11. AD：主动脉夹层动脉瘤呼吸系统21 .经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常22 .既往患肺结核己治愈，孕前随访未发现异常18

5、 .哮喘；19 .脊柱侧弯20 .胸廓畸形等伴轻度肺功能不全21 .既往患肺结核己治愈，但曾并发结核性胸膜炎22 .孕期产检发现肺结核，规范抗结核治疗，肺功能正常12 .哮喘反复发作、肺纤维化13 .胸廓或脊柱严重畸形等影响肺功能者14 .既往患肺结核曾行手术治疗，肺纤维化15 .急性肺栓塞消化系统23.肝炎病毒携带者，肝功能正常23 .原因不明的肝功能异常（转氨酶超过上限2倍）24 .仅需药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消16 .原因不明的肝功能异常（转氨酶超过上限4倍）17 .重症肝炎项目黄色橙色红色化道出血等18 .肝硬化失代偿、严重消化道出血19 .急性胰腺炎、肠梗阻等20 .急性脂肪肝急腹

6、症21 .急性阑尾炎（及穿孔、腹膜炎等）22 .急性胆囊炎并胆结石（及穿孔、疹、腹膜炎等）泌尿系统24.肾脏疾病，病情稳定、肾功能正常25.急性肾脏疾病26.慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期23.急慢性肾脏疾病，伴高血压、肾功能不全（CER超过上限1.5倍）内分泌系统25.无需药物治疗的甲亢、甲减、糖尿病、垂体泌乳素瘤27 .需药物治疗的甲亢、糖尿病、垂体泌乳素瘤28 .妊娠合并甲减、亚甲减，需药物治疗，不伴相应系统功能障碍29 .肾性尿崩症（日尿量400OmI）24 .糖尿病并发肾病V级，严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等25 .甲亢并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异

7、常等26 .甲减引起相应系统功能障碍，基础代谢率V-50%27 .垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等压迫症状28 .中枢性尿崩症伴有明显的多饮烦渴、多尿症状，或者合并其他垂体功能异常29 .嗜铭细胞瘤血液系统26.血小板减少50-100万/1,无出血倾向27.轻度、中度贫血HB70-109g130.血小板30-50万/131.重度贫血HB40-69g132 .凝血功能障碍无出血倾向33 .易栓症（抗凝血酶缺陷症、蛋白C、蛋白S缺陷症、抗磷脂综合征、肾病综合征等）30 .血小板W30万/1,或者进行性下降或伴有出血倾向31 .极重度贫血HBV40g132 .再障33 .凝血功能障碍伴有出

8、血倾向34 .白血病35 .血栓栓塞性疾病妊娠合并症神经系统28.癫痫（单纯部分发作和复杂部分性发作）、重症肌无力（眼肌型）34.癫痫（失神发作）、重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）36 .脑血管畸形及手术史37 .癫痫全身发作38 .重症肌无力（病变发展至肢带肌、躯干肌和呼吸肌）免疫29.无需药物治疗的免疫系统疾病35.应用小剂量激素6个月以上无临床活动表现的免疫疾病39.免疫系统疾病活动期性传播30.淋病、尖锐湿疣等肿瘤36.恶性肿瘤治疗后无转移，无复发40.恶性肿瘤、治疗后复发或转移其他31.曾有吸毒史37 .智力障碍和精神病缓解期38 .原因不明的发热39 .产后抑郁、产褥期

9、中暑、产褥感染41.吸毒42.精神病急性期43 .中重度智力障碍，沟通、生活自理能力均受限44 .红色因素产后尚未康复者妊娠并发症32 .胎位不正33 .先兆早产34 .胎膜早破35 .FGR（胎儿生长受限）36 .巨大儿37 .妊娠期高血压疾病（除外橙色和红色）38 .胎盘前置状态、低置胎盘、单纯前置胎盘40 .重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期41 .疤痕子宫伴中央型前置胎盘，或伴可疑胎盘植入42 .多胎妊娠：双胎、羊水过多伴心肺功能减退43 .多胎妊娠：3胎及以上44 .ICP合并肝功能损害45 .Rh溶血症45 .子痫，He11p综合征46 .前置胎盘伴休克，凶险性前置胎盘，胎盘早剥

10、47 .多胎妊娠：3胎及以上，伴发心肺功能减退48 .已有过Rh溶血症史49 .妊娠并发严重感染（脓毒血症）50 .异位妊娠：输卵管、卵巢、宫角、剖宫产瘢痕部位妊娠等伴休克项目黄色橙色红色39 .羊水过多或羊水过少40 .多胎妊娠：双胎41 .ICP（妊娠期肝内胆汁淤积症）42 .ABO溶血症46 .异位妊娠：输卵管、卵巢、宫角、剖宫产瘢痕部位妊娠等47 .妊娠剧吐伴酮症51.妊娠剧吐伴休克绿色未发现高危因素紫色所有妊娠特殊病毒/合并传染性疾病，如1.病毒性肝炎、2.梅毒、3.HIV感染、3.AIDS、4.结核病、5.重症感染性肺炎、6.-感染（HIN7等）评估日期评估孕周评估颜色评估医生黄色

11、第项；橙色第项；红色第项；紫色第项；备注：黄色第项；橙色第项；红色第项；紫色第项；备注：黄色第项；橙色第项；红色第项；紫色第项；备注：黄色第项；橙色第项；红色第项；紫色第项；备注：黄色第项；橙色第项；红色第项；紫色第项；备注：黄色第项；橙色第项；红色第项；紫色第项；备注：黄色第项；橙色第项；红色第项；紫色第项；备注：黄色第项；橙色第项；红色第项；紫色第项；备注：黄色第项；橙色第项；红色第项；紫色第项；备注：黄色第项；橙色第项；红色第项；紫色第项；备注：黄色第项；橙色第项；红色第项；紫色第项；备注：黄色第项；橙色第项；红色第项；紫色第项；备注：黄色第项；橙色第项；红色第项；紫色第项；备注：黄色第项；橙色第项；红色第项；紫色第项；备注：黄色第项；橙色第项；红色第项；紫色第项；备注：项目黄色1橙色1红色黄色第项；橙色第项；红色第项；紫色第项；备注：注：1.除紫色外，其他同时存在的危险因素以最高等级标注颜色。2.如吸毒、精神病患者合并其他疾患，按照其他疾患的颜色分类进行管理；如仅单独有吸毒或精神疾患原则上在建卡单位治疗，可邀请相关专家会诊后处理。