浅谈手术部位感染.docx

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1、浅谈手术部位感染（SSI）的防治人工全髓关节感染病例术后感染是人工关节置换术后灾难性的并发症。是骨科医生面临的巨大挑战。人工关节感染后果 患侧历经3次手术-依然感染 术后8年死于酒精性肝硬化-上消化道出血 致死依然扶拐，患侧经久不愈的窦道关节感染的治疗策略一北京人民医院的经验 感染一旦明确，建议及时取出假体。清创保留假体应谨慎 术中组织冰冻切片对诊断，决定手术方式有指导意义 一期翻修只适用于感染早期、局限，细菌培养阴性或细菌毒力低，术中组织冰冻切片白细胞无或小于5个/高倍野。 革兰氏阴性菌或混合菌感染、白细胞大于10个/高倍野，采取二期翻修隔3-6个月后再次关节置换更安全。何时行二期翻修？ 文

2、献报道：48周甚至12年 一般3-6个月的间隔是比较合适的 翻修前临床症状及实验室检查（CRP）正常手术部位感染的诊断 术中组织冰冻切片白细胞大于5个/高倍野 实验室检查：CRP定量、ESR正常 ECT （核素扫描）影响病人伤口感染发生的因素 内源性因素：年龄、糖尿病、肥胖、营养不良、恶性肿瘤、远部位感染等 外源性因素：吸烟、术前住院时间、手术时间、手套破损、急症手术等其它因素：局部类固醇注射史、既往局部的感染史等常见的陷阱？手术间的面积 普通手术间30-40M2我们的手术间有多大？ ！对于需要开展体外循环的手术间要求在60M2以上-外科护理学五年制本科教材，第四版洁净手术室分级备皮 剃刀备皮

3、后伤口的感染率为5.6%，使用脱毛剂脱毛的伤口感染率为06%,无毛部位手术后的伤口感染率为0.6%。 术前的晚上或早晨剃毛或修剪毛皮，第三天伤口感染率为：晚上剃毛的为8.8%,晚上进行毛发修剪的为10%,早晨剃毛的为7.5%,而早晨修剪毛发的术后感染率为3.2%。 术前洗澡-梦想？消毒剂的选择 有证据表明洗必泰酒精要优于碘伏 碘伏消毒后还能贴护皮膜吗？碘伏擦过后再应用碘酒、酒精消毒可以明显增加碘的附着，并似乎可以减轻皮肤烧灼消毒铺巾的合理流程护皮膜的应用手术薄膜 防止皮肤细菌向伤口移栖，减轻伤口污染 不能抑制皮肤细菌在薄膜下增殖 3小时后细菌达到原有水平手术刀片的更换 手术中应该备有2个刀柄，

4、至少2个刀片！ 为什么？ 一套用来切皮，一套用来切深部组织（甚至包括血管钳） 开放伤我们这样做了吗？手术时间的长短 患者持续1小时或1小时以下手术的，伤口感染率为1.3%,持续3小时或更长时间者伤口感染率接近4.5%o细菌在手术伤口中繁殖的曲线优化伤口环境切口选择 利用原有切口疤痕可能时切除原有手术疤痕 充分显露，无须过度牵拉 避免皮肤与皮下组织分离、失活避免长时间使用自动牵开器全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercolleg

5、iate Guideline Network）怎样选择预防用抗生素？病人对青霉素和头抱菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加内酰胺酶抑制剂的内酰胺类（头抱哌酮/舒普深、哌拉西林/三嗖巴坦）、头抱4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌头抱嗖琳（或头抱拉定）口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）+甲硝噗一般骨科手术 金黄色葡萄球

6、菌头抱拉定或头抱嗖琳凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假 金黄色葡萄球菌头抱嗖咻或头抱拉定；体的骨科手术（包 凝固酶阴性葡萄球菌头狗吠辛；头抱曲松括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌胸外科手术金黄色葡萄球菌头抱嗖琳或头抱拉定；头（食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌抱吠辛；头抱曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌什么时候开始用药？SSI发生过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除机制是：G菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体 A 感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，

7、属无的放矢 头抱菌素应在手术开始前30 min开始给药（万古霉素、克林霉素为2h）,保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC90） 在手术室给药而不是在病房应召给药 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天手术时间长短与用药对SSI的影响抗生素要用多长时间？248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.Arch Surg,1988,123:339）表明，用药 5 天并不比单次用药好短时间预防性应用抗生素的优点 减少毒副作用 不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量预防用药易犯的错误时机不

8、当（手术结束后再用药）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性）抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（PMMA庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处手术台的摆设优化伤口环境创口闭合和放置引流 严密、仔细止血 逐层缝合、消灭死腔 放置引流防止术后血肿形成 严密对合表皮，促使伤口早期封闭切口的缝合一严密VS疏松血运与密闭的平衡引流的选择 有没有必要引流？ 开放引流VS封闭引流 引流袋VS负压吸引器 引流管的侧孔：大VS小一双腔管的应用 引流管的位置 皮下隧道的长VS短，为什么不

9、直接从伤口引出？ 去除引流的时机切口的包扎？敷料的厚度？缝线的选择 带抗菌涂层的缝线一三氯生抗菌薇乔缝线tm世界上第一种具有抗菌功能的缝线术后的观察 在手术切口部位感染的早期，对切口的观察非常重要，应遵循一看二触三动。一看即观察手术切口部位有无红肿，注意须有良好的照明，二触指用示指指腹感觉病人手术切U部位的温度，然后按压与周围正常组织对比，有无空虚，苏松感等。注意动作一定要轻柔，力度由轻到重。三动就是用器械对手术切口部位进行操作，轻轻打开最软的部位,然后挤压周围，观察流出液的性状。术后体温连续3天超过38.5常提示感染！辅料的更换的时机污染或血液浸透的敷料必须立即更换，而不能加包。 CDC推荐术后24至48小时内维持手术的敷料或者“三天原则” 无菌辅料不低于12层 对合严密、干燥的切口可以不包扎？ ！术后的监测项目 动态的观察：ESRCRP定量 血常规？（我院骨科：骨科开放手术后的第1天WBC一般在1万左右）关于细菌培养 如何采集标本？（部位、拭子） 争取迅速的送检 如何从众多的杂菌中得出正确的致病菌？ 体外敏感二体内敏感？ ？ 最终的结果可信？一种非常有前途的抗感染的物理方法一VSD谢谢！