洁净手术室医院感染质量考核标准.docx
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1、洁净手术室医院感染质考核标准项目考核内容分值检查方法扣分标准科室感染管理及持续改进(12分)1.有健全的科室感染管理小组,成员知晓个人分工、职责2分查看资料小组不健全扣1分;小组成员不知晓个人职责1人扣1分:2.科室医院感染管理制度健全,相关资料完善并及时更新。包括:医院感染管理文件汇编医院感染管理规章制度消毒技术规范等各级卫生行政部门颁布的新规范及院感信息等2分资料不全或未及时更新(2个月内),各扣1分;无资料,扣2分3.将医院感染管理纳入本科室工作计划和质量安全管理目标,制定实施计划并落实2分未纳入本科工作计划,扣2分;无制定实施计划,扣1分;未落实,扣1分4.有本科室感控风险评估表,并有
2、完整科学的风险评估内容,成员知晓评估内容与方法2分无科室风险评估表,扣1分;无风险评估内容,扣1分;成员不知晓方法,扣0.5分5.小组活动依本科室风险评估、工作计划、督导问题进行学习和改进,并记录;医院感染监控小组每月至少活动一次4分对科室自查及他查中发现的问题无改进,各扣2分;有改进但无记录,扣1分;无小组活动,扣1分业务学习(10分)1.医务人员参加全院组织的医院感染管理业务学习及院感活动,有记录2分查看资料随机提问抽查未参加,1人扣1分;记录不完整,扣0.5分2.科室内有医院感染管理相关知识业务学习计划,每月组织学习讨论,有记录3分未按时开展业务学习扣1分;记录不完整扣0.5分3,科室人
3、员熟知院感相关制度、工作流程、本科室医院感染特点及院感基本知识3分随机提问2人人不合格扣1分4.对本科室的可能医院感染风险定期组织防控演练,有计划,方案,实施后有评价2分无计划或超过1年未实施扣2分,无记录或无评价扣0.5分院染测10)医感监 +2分一项做不到不得分分)3.被航毒体,气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处1分未按要求送消毒供应中心1扣1分;未双4.无菌操作时应严格遵守无菌操作规程2分违反无菌原则1人次项目考核内容分值检查方法扣分标准消毒灭菌管理(35分)5.环境(地面、墙面、物体)表面的清洁与消毒符合医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范的要求1分实地查
4、看随机提问未做到不得分6.设立每周卫生日,对天花板、墙面、地面、物体表面进行全面清洁与消毒1分未设立每周卫生日不得分7.不同区域的地巾、抹布应分开使用1分未分开使用不得分8.手术室应当严格限制非手术人员的进入,控制手术间内医护人员的人数:1级1214人;II级 10-12 ; Ilk IV级 610 人1分未做到不得分9.进入手术室人员须换上手术室专用鞋、帽、 R ir 限 Mfc处入曲e *fflte一 甲1分未做到不得分10 .手术室工作人员严禁穿本室衣服外出1分东捌到不徨分11.参与手术者应按照规定进行外科洗手与手消毒,穿无菌手术衣、戴无菌手套。口罩若潮湿应及时更换1分程序错不得分;洗手
5、方法不正确不得分;口罩潮湿未更换不得分12.手术中若手套破损应立即更换,前臂或肘1分未做到不得分13.外科洗手后手臂不能接触未消毒灭菌物品,穿无菌手术衣及戴好无菌手套后,双手应1分未做到不得分14.手术时手术人员不能触及手术台及无菌器树台;力绥以不在单 不徨他用超讨壬术床1分未做到不得分16术中始终俣培丰术间层门l汨1分去做到不彳县分16.无菌区内所有物品都必须是无菌的,若无苗白砒土吕湖湿,HT蕊迁也口吐由 由Ml天右苗 不1分未做到不得分17.无菌区域布单若被血液或水沾湿,应加盖1分未做到不得分18.尽量缩短手术器械暴露时间1分未做到不得分19.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶等要
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