陕西省强制免疫疫苗先打后补规模养殖场户申请表.docx
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1、陕西省强制免疫疫苗先打后补规模养殖场户申请表申请日期:编号:养殖场户基本信息养殖场户名称养殖场户地址负责人/法人代表联系电话营业执照号码或身份证号动物防疫条件合格证编码动物种类存栏数量年预计出售数量自购强免疫苗种类口猪用口蹄疫口猪用口蹄疫合成肽苗口牛(羊)用口蹄疫口奶牛用口蹄疫口高致病性禽流感(H5-H7)三价苗口羊布病口羊小反刍兽疫规模养殖场户基本条件饲养规模是否符合要求口是口否是否具备独立法人资格口是口否是否已在畜牧兽医部门和陕西智慧动监平台备案口是口否是否有专职兽医技术人员口是口否是否具备与疫苗储存相适应运输、储藏条件口是口否是否建立规范的免疫档案、饲养档案,并按规定保存口是口否是否具备
2、疫苗入库、使用台账和免疫效果监测记录口是口否是否具备完善的疫苗采购、运输、储藏、保管、使用、核对等管理制度口是口否申请人承诺本人承诺,以上申请信息真实准确。养殖场负责(申请)人签字:(盖章)年月日县(市、区)农业农村部门审批意见负责人签字:(盖章)年月日陕西省强制免疫疫苗先打后补规模养殖场户疫苗补助经费申请表养殖场户信息场户名地址负责人或法人联系方式防疫条件合格证编号账号开户行饲养情况(头、只)畜禽种类饲养累计免疫次数自购疫苗情况疫苗品种累计使用疫苗数量采购疫苗费用总额申请经费金额根据本场试点期动物饲养量、累计免疫次数、累计用苗数量和疫苗补助标准,特申请疫苗补助经费元。本人承诺,以上信息真实准
3、确。申请人(签字盖章):年月日以下为县级农业农村部门和财政部门审核意见养殖场申请材料审核情况自购强制免疫疫苗发票是否齐全是否养殖场免疫档案、饲养档案是否规范齐全是否试点期动物检疫申报单是否齐全是否是否具有资质的兽医实验室出具的相关免疫抗体检测报告(每年至少2份)并检测合格口是否县级农业农村、财政部门核定补助金额依据“补助经费核定方法”,核定应补助该规模养殖场户自主采购强制免疫疫苗经费总额为:元。县级农业农村部门、财政部门意见县级农业农村部门(盖章)县级财政部门(盖章)年月日年月日强制免疫疫苗生产企业信息表企业名称地址联系人联系电话所经营强制免疫疫苗种类青岛易邦生物工程有限公司青岛红岛经济区和源
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