血液灌流在临床上的应用.docx

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1、血液灌流在临床上的应用学号：姓名：孙春花前后:(hemoperfusion,HP)是由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。血液灌流技术最早于1948年由Muirhead和Reid首先用狗做了树脂的吸附试验，证实可以清除血液中的尿素氮。1958年,Scheinner用乳酸阴离子交换柱治疗了一例戊巴比妥中毒的患者，经过15分钟的灌流，证明对清除药物是有效的。1964年希腊学者Yatzidis用未经包裹的活性炭直接接触血液做血液灌流，证实了肌酊、酚类、胭类等含氮废物和水杨酸盐、巴比妥酸盐等药物均能被从血液中有效地清除。但由于活

2、性炭直接与血液接触，引起了许多并发症，如炭微粒栓塞、血小板减少、溶血及致热反应的血浆纤维蛋白原下降等。1970年加拿大学者张明瑞用白蛋白火棉胶半透膜包裹活性炭进行血液灌流，有效防止了血小板减少及炭颗粒脱落等问题，同时证实HP不但能清除尿毒症病人有害毒素，也能清除多聚氨基酸和中分子物质。中心部分：一、灌流原理：吸附作用1物理吸附物理吸附通过分子力的吸附一一范德华力，即同偶极之间的作用和氢键为主的弱范德华力，一般无选择性。被吸附物质分子在吸附剂表面一定范围内可以移动。这种吸附是可逆的，在吸附的同时，被吸附的分子由于热运动会离开固体表面，这种现象称为解吸。物理吸附需要活化能，可在低温条件下进行，吸附

3、速度随温度升高而降低。2化学吸附化学吸附与价键力相结合依靠键合力，是一个放热过程。吸附具有选择性，被吸附的物质分子在吸附剂表面不能移动。化学吸附不可逆，比较稳定，不易解吸。吸附速度随温度升高而升悬JO二、血液灌流的临床应用1、治疗急性药物和毒物中毒对大部分的毒物和药物来说，血液灌流的清除效果都要比透析好，尤以镇静安眠药类中毒引起的昏迷，应首选血液灌流。对分子量较大，脂溶性较高，在体内易与蛋白质结合的药物和毒物的清除，亦以血液灌流疗效为佳。血液灌流能吸附的药物和毒物，常见有巴比妥类、非巴比妥催眠镇静药类、抗精神失常药、解热镇痛药、心血管药、除草剂、杀虫剂及其他。2、治疗尿毒症血液灌流可以清除与尿

4、毒症有关的许多物质，如肌酊、尿酸以及酚、口引咪、肽类等，且对中分子物质的清除优于血透，长期应用能改善神经传导速度，治疗周围神经病变，并能减轻瘙痒和缓解心包炎。3、肝性脑病血液灌流应用于肝性脑病，灌流后血浆芳香族氨基酸浓度明显下降，使支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例增加，同时血浆Na-K+ATP酶的抑制物减少。人工肝支持系统已经广泛应用于肝功能衰竭患者毒素的清除，最初发现活性炭吸附治疗能够改善患者症状。Ott等发现通过早期的胆红素吸附柱的应用，能够改善肝性脑病症状。Stephen等观察了血液灌流治疗肝功能衰竭患者，发现肝功能好转率为71.5%,显著高于对照组。这些初步提示，血液灌流可能有助于改善肝

5、功能衰竭患者的症状。但该治疗对患者预后的影响尚需进一步的研究。4、高脂血症在纯合性家族高脂血症和一些杂和性家族性高脂血症的患者，采用药物治疗效果不佳，在过去的10年里，对保守治疗效果不佳的原发或继发性高脂血症病人，采用血液净化技术进行降脂治疗已逐渐发展起来。其中血液吸附的方法疗效较好，采用血液吸附治疗高脂血症主要包括：活性碳全血或血浆灌流，珠形琼脂糖灌流，工业硅酸盐吸附，硫酸右旋糖酎纤维素吸附，免疫吸附法等。活性碳全血灌流不需将血浆分离，而是血液与吸附柱中的吸附剂直接接触而将血液中的成分清除，所以这种方法低廉，治疗一次后大多数患者的1D1-C、V1D1Y和甘油三酯均明显下降（以甘油三酯降低为主

6、），HD1-C降低较少。活性碳吸附的特点是选择性差，有时会出现血小板及血细胞减少及碳粒的脱落。活性碳血浆灌流在血浆分离的基础上完成的灌流，因此作用与前者类似，但由于血细胞不与灌流器直接接触，大大减少或避免了上述的副作用。珠形琼脂糖血液灌流器的原理同上，只是所用的吸附剂该为另一种复合物。该吸附剂较活性碳对1D1有更好的选择性。工业硅酸盐吸附，硫酸右旋糖酊纤维素吸附等，机理类似，是吸附的选择性有所不同。5、自身免疫性疾病免疫吸附的适应症有：自身免疫性溶血性贫血、血友病、ITP.急性肾炎、S1E,重症肌无力等自身免疫性疾病。目前研究较多的是采用血液灌流免疫吸附法治疗S1E,通过体外循环，吸附血中病理

7、性的抗-DNA抗体及其免疫复合物，达到血液净化的目的。国内杨彦以共价键联结的DNA-VT免疫吸附剂，对S1E阳性血清的抗-DNA抗体专一性吸附率每克每小时可达42犷53%,临床初步应用疗效显著。Gaubitz等比较了含苯丙氨酸(IMPH-350)配体和抗Ig-抗体(Ig-TheraSOrb)两种灌流柱对激素无效的S1E的疗效，他们发现两种灌流柱均能有效的缓解S1E症状，显著降低dsDNA抗体(在IMPH-350组为50.8+/-6.6%,在IgTherasorb组为61.0-8.0%)0目前，随着免疫吸附柱的出现，免疫吸附治疗已经广泛应用于免疫性疾病的治疗。6、感染性疾病临床研究证实，用细胞因

8、子阻断剂或脂多糖单克隆抗体治疗内毒素休克都遭到失败。但血液灌流在临床治疗严重的感染性疾病甚至败血症方面显示了一定的疗效。Staubach等采用多粘菌素固定化纤维血液灌流器治疗内毒素休克的动物模型，发现治疗组生存时间显著延长，血压等生命体征能够在较长时间保持稳定，初步提示该吸附柱能够治疗败血症；Tetta等采用树脂吸附治疗内毒素休克的动物发现，72小时后实验组生存状况显著改善，血小板活化因子显著下降；Nen1OtO等采用前瞻性、随机实验观察了多粘菌素固定化纤维血液灌流器对败血症的治疗效果，通过治疗，实验组生存率显著高于对照组(41vs.11%)(p=0.002).在APACHEII评分小于20的

9、患者中，在生存率改善方面吸附治疗显示了良好的效果(65vs.19%)(p=0.01).在APACHEII评分为20-29的病人中，这种治疗在提高生存率方面同样有效的(40vs.11%)(p=0.04),而在APACHEII评分超过30患者中，这种治疗的提高生存率方面并不显著(7vs.0%)(p=0.59)；TSUChida等发现新型吸附剂1iXe1Ie不仅能清除B2微球蛋白，而且能够降低血清炎症因子、内毒素和肽聚糖水平，患者血压升高，从休克状态中恢复。这些提示吸附治疗特别是多粘菌素固定化纤维血液灌流器在严重的感染性疾病治疗中有着较为理想的前景。7、其它此外，根据目前的研究，除尿毒症外的很多疾病

10、均有中分子物质增高情况，如支气管哮喘、过敏、多脏器衰竭、铝过多症，已有报告将血液灌流用于甲亢危象（T3,T4总浓度灌流后4h明显下降）、精神分裂症（可能与内啡肽等被清除有关）、牛皮癣、放射病等疾病。许多学者对抗癌药与血液灌流的联合应用持肯定意见。三、HP中的监护和注意事项1、凝血时间：HP前应常规测试管凝血时间，灌流过程中每隔0.5-1小时测1次，使体外循环凝血时间保持在45-60分钟。2、密切观察患者的血压、脉搏：如血压明显下降，应立即减慢血流，保持头低脚高位，扩充血容量如补液、输血、输白蛋白、输血浆等，使收缩压维持在12kpa（9OmmHg）以上，必要时使用升压药。3、如用单泵做血液灌流，

11、应注意观察有否血流量不足和灌流器凝血。4、应警惕空气栓塞。5、若有出血倾向，应使用局部肝素化的方法。6、当合并心衰，尤其有高血容量时，先做血透或血滤清除水分。7、如患者血小板低于70X101,先输新鲜血或用新鲜血作预充液，有条件者输浓缩血小板。8、在灌流治疗0.5至1小时左右时，如出现寒战，发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示吸附剂生物相容性差，可静脉输注地塞米松或苯海拉明，给予吸氧，一般不需中断灌流。9、有条件者应在灌流前后定时采血做毒物定量分析，如有反跳，应继续多次灌流。10、血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物已经引起的病理生理改变，如有特异性解毒药物，一定要使用。11、尚应根据病情采取相

12、应的治疗措施，如洗胃、导泻、吸氧、呼吸兴奋剂、强心、升压、纠正酸中毒、抗感染、补液等。小结：血液灌流技术迅速被广泛应用于临床，挽救了很多严重中毒病人的生命。血液灌流治疗的病种包括急性药物中毒，尿毒症、免疫性疾病和肝性脑病等疾病。方法简便，疗效确切能明显提高生存率。参考文献：1金美春,张立宏，荣淑英血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的观察与护理.吉林医学，2007,28(18):2032-20332陈俊明血液灌流串联血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒15例效果分析.广西医学，2008,30(9):1436-14373覃兰宁,岑在面血液透析联合血液灌流治疗尿毒症患者皮肤瘙痒.河北联合大学学报(医学版)

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15、1-3016许致云保元通络方对血透患者心血管危险因素逆流行病学指标的影响2009:1-2617叶脉安尿毒症血液透析患者植物神经功能评价1993:37页18陆红肺炎衣原体的持续感染与尿毒症C反应蛋白的关系2004:1-3019鲍晓荣一、尿毒症胰岛素拮抗及其在高血压、脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化发生中的作用；二、尿素症患者糖代谢紊乱临床意义分析;三、高蛋白及高糖摄入对4/6肾切除大鼠残肾功能和糖代谢的影响1996:120页20张禧尿毒症血液透析患者外周血单个核细胞白介素-8mRNA的表达2002:44页21李九胜,张喜生,胡慧娟,邓怀峰,唐爱姣.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒J.中国危重病急救医学,2005,17(4):250.