脓毒性休克合并心功能障碍患者的容量管理2024.docx

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1、脓毒性休克合并心功能障碍患者的容量管理2024案例病情：60岁老年女性，因神志障碍，休克入急诊。既往甲亢病史40年，心功能3-4级。气管插管后转入ICU入ICU体查：T:36.8度，P:117次/分，BP:8052mmHg（去甲肾上腺素泵入下）,SpO296%,巩膜中度黄染,突眼，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝,双肺呼吸音粗，房颤律，腹软，全身高度凹陷性水肿，四肢湿冷，尿量10-20m1ho实验室检查：血气分析PH:7.44,PaC02:23mmHg,PaO2:80mmHg,BE:-7.3,1ac:5.5mmo11zScvO258%;血常规：白细胞4.4*109g11Hb:89g1z血小板：1

2、8*109g1;肝肾功能TBI1:160mo11zDBI1:88mo11zA1B:15g1zCRE:180mmo11;凝血功能PT:40s,APTT:85s,Fib:0.3g影像学检查：胸部X线：双肺感染；心脏超声：全心扩大，EF:40%o诊疗难题：休克类型：感染性休克？心源性休克？心功能不全患者脱机过程中容量的管理和心脏功能的评价。诊疗过程：使用PiCCO技术：心指数（CI）3.781minm2,全心舒张末期容积指数（GEDI）736m1m2,血管外肺水（E1WI）14m1kg,全身血管阻力指数（SVRI）1050dyn.sec.cm-5.m2,中心静脉压（CVP）20mmHg,每搏量变异（

3、SVV）12%zdPmx1200mmHgso结合心脏超声结果，考虑感染性休克合并基础心脏功能障碍，加强抗感染同时开始容量管理，予补充白蛋白，速尿利尿脱组织间隙水，调整血管活性药物剂量。3天后患者去甲肾上腺素停用，循环稳定，氧合指数大于300,考虑脱机，脱机前PiCCO参数示心指数（CI）2.771minm2,全心舒张末期容积指数（GEDI）480m1m2,血管外肺水（E1WI）7m1kg,全身血管阻力指数（SVRI）1800dyn.sec.cm-5.m2,中心静脉压（CVP）14mmHg,dPmx1800mmHgso脱机两小时后，氧合维持正常，PiCCO参数示心指数（CI）2.931minm2

4、,全心舒张末期容积指数（GEDI）523m1m2,血管外肺水（E1WI）7m1kg,全身血管阻力指数（SVRI）1300dyn.sec.cm-5.m2,中心静脉压（CVP）20mmHg,dPmx2300mmHgso患者脱机后出现明显容量负荷增加，心脏做功增加，考虑心脏功能成为影响患者脱机的主要因素，予继续评价组织灌注情况下，减少容量负荷，并加用西地兰和多巴酚丁胺2ugminkg支持心脏功能。2天后再次评价，脱机前PiCCO参数示心指数（CI）3.051minm2,全心舒张末期容积指数（GEDI）613m1m2,血管外肺水（E1WI）8m1kg,dPmx1200mmHgso脱机两小时后，PiCCO参数示心指数（Q）3.151minm2,全心舒张末期容积指数（GEDI）618m1m2,血管外肺水（E1WI）8m1kg,dPmx1400mmHgso脱机成功，拔出气管导管。总结：对于合并基础心脏功能障碍重症患者，在不明确具体基础心脏功能情况下,通过PiCCO系统与重症超声相结合提供参数可更准确判断休克类型，评估血流动力学状态，指导循环管理；PiCCO系统可指导心功能不全患者的脱机过程，最优化血流动力学管理。