手足口病个案调查表.docx

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1、手足口病个案调查表编号：调查单位：一、一般情况姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）职业散居儿童幼托儿童学生其他工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名家庭住址省市地市县区乡（俱、街办）村（居）号家庭电话：二、发病及就诊情况1 .发病日期年_月一日2 .初诊日期年月0；初诊单位单位级别：省级市级县级乡级村级初步诊断3 .住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院,入院日期年_月一日,入院诊断O出院日期年月0,出院诊断O病程天。4 .预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他;后遗症（有，;无）5 .病例分类重症普通三、临床情况（-）临床症状如有请打“1 .发热（有，cC/无）；2 .皮疹（有，主要部位：/无）

2、3 .口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是口否口4 .呼吸系统：流涕口咳嗽口咽痛其他：消化系统：恶心口呕吐口腹痛口腹泻口其他：神经系统：头痛口喷射状呕吐口精神异常口嗜睡口意识障碍口昏迷口惊厥口心血管系统：心律失常：有口无口（二）体征1 .颈项强直：有口无口；巴氏症：有口无口；克氏症：有无口；布氏症：有无口2 .腱反射：正常口亢进口减弱口；肌张力：正常口亢进口减弱口（三）辅助检查1 .血象：有，无。有则：WBC（107D,N（%）,1（%）2 .脑符液：压力（Pa）,外观（正常/异常），细胞记数（个），蛋白（）糖含量（）3 .X线检查结果：有口,表现为，无口4.心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶四

3、、流行病学费料（一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史:无口,有口。有则境写下表：患者姓名性别与患儿关系发病时间临床诊断住院是否备注备注：1.与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其他等关系。2.临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。（二）患儿的密切接触者密切接触者姓名性别年龄与患儿关系发病是否发病时间住院是否临床诊断备注：1.密切接触者与患儿关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。2.临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。（三）发病7天前是否到过手足口病流行地（是，时间,地点/否/不详）。（四）发病前7天饮食（水）史：1外出就餐：有口，时间,地点:无口；不详口；2.饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型,地点.五、实舱室检测情况1是否采样，否口，是口2.实舱室检测结果：标本类型采样日期检测日期检验结果核酸检测病毒分离RT-PCRRea1timeRT-PCRRDHEp-2备注：1标本类型可填写咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等2.如检测为阳性,填写具体病毒名称：EY71、CVA.CVB.ECHo或其他。调查人调查日期：年月日