四川省食品经营备案延续、补办、注销信息采集表.docx
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四川省食品经营备案延续、补办、注销备案类型 食品小经营店小食堂 食品摊贩群体性聚餐专业加工服务者 网络食品交易平台经营者 入网服务提供者 冷藏冷冻食品贮存服务提供者备案性质延续补办注销备案编号备案时间年月日申请人姓名联系电话代理人姓名联系电话经营主体名称统一社会信用代码(身份证号码)注销原因(仅注销填写)本单位(本人)承诺:本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效,复印件均与原件一致,如有不实之处,本单位(本人)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人签字(或盖章):委托代理人签字:年月日年月日备案管理部门:受理人:备注:备注:备注:1.申请人应当知晓食品经营备案注销依据,以及享有的权利和应承担的责任。2.委托他人办理备案注销申请的,还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件,授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。
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