ESC2023急性冠脉综合征管理指南（补充数据）（第一部分）.docx

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1、ESC2023急性冠脉综合征管理指南（补充数据）（第一部分）1 .序言本节没有补充材料。2 .简介2.1 定义|急性冠脉综合征（ACS）和MI（MI）22急性冠脉综合征（ACS）的流行病学ACS的发病率随着年龄的增长而增加。平均而言，男性ACS的发病时间比女性早7-10年。9,10急性冠脉事件的风险随着接触传统心血管（CV）风险因素而增加，可以使用风险评分来估计，如欧洲心脏病学会系统性冠脉风险评估（SCORE添统。10J1近年来Sr段抬高型MKSTEMI）的发病率相对于非ST段抬高性MI（NSTEMI）有所下降。12,13欧洲和全球地区ACS的发病率和患病率以及病死率存在显著差异。14J5NS

2、TEMI相对发病率的增加是多因素的（例如，由于诊断标准的变化和高敏肌钙蛋白hs-cTn测定的出现X在过去三十年中，欧洲ACS导致的死亡率总体呈下降趋势。16最近的研究强调,STEMI后的急性期和长期死亡率都有所下降，同时再灌注治疗、直接PCKPPCIX现代抗血栓治疗和二级预防治疗的使用也在增加。14,17,18补充表1MI的第四个通用定义MI的通用定义MI的诊断需要满足综合的标准，即检测到心脏生物标志物的升高和/或下降，优选高敏心肌肌钙蛋白T或I,其至少有一次值高于参考上限的第99个百分位，以及以下至少一项：（1）心肌缺血的症状；（2）新的缺血性ECG变化；（3）ECG上病理性Q波的发展；（4

3、）存活心肌丢失或新的节段性室壁运动异常的影像学证据，其模式（血管床分布）与缺血性病因一致；（5）冠脉造影或尸检发现冠脉内有血栓。基于不同的潜在病理条件，已经描述了不同类型的MI1型MI以动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、裂缝或侵蚀为特征，在一条或多条冠脉中形成管腔内血栓，导致心肌血流量减少和/或远端栓塞，随后心肌坏死。被诊断为1型M1的患者通常会有潜在的阻塞性冠心病（即冠脉直径50%的狭窄），但在5-10%的病例中，可能存在非阻塞性冠脉粥样硬化，尤其是女性。1-52型M1除了冠脉斑块不稳定外，其他情况导致心肌氧供需失衡的MI。1,5机制包括低血压、高血压、快速心律失常、缓慢型心律失常、贫血、低氧血症

4、、冠脉痉挛、自发性冠脉夹层、冠脉栓塞和冠脉微血管功能障碍。6-83型MI当生物标志物不可用或在尸检中检出MI时，伴有症状提示的心肌缺血，导致心脏性死亡的M14型MIPC1引起的M155型M1CABG引起的MI。5女性接受再灌注的治疗率往往低于男性，对于高危人群，女性在推荐的时间范围内接受再灌注的治疗率也较低。19-21这一观察结果的一个潜在相关因素是，ACS女性就诊往往比男性晚。22-24女性PQ发生出血并发症的风险也更高，这可能会影响治疗决策。25在未接受侵入性治疗的患者中，女性的死亡率高于男性。因此，重要的是要对有潜在缺血症状的妇女保持高度的MI意识，并确保她们接受与男性等同的指南推荐的检

5、查和治疗。3 .分诊和诊断3.1 床表现和体格检查3.1.1 临床表现硝酸甘油给药后症状的缓解可能会增加ACS的可能性，但对ACS没有特异性，因为据报道它也可用于非心脏性胸痛的其他原因，如胃肠道疾病。26对于工作诊断为STEMI的患者，服用硝酸甘油可能会产生误导,不推荐将其作为诊断手段。27,28然而，如果服用硝酸甘油后症状缓解,推荐再进行12导联ECG检查。硝酸甘油给药后抬高的ST段完全正常，症状完全缓解，提示冠脉痉挛，伴有或不伴有相关MI（MU总之，到急诊科（ED）就诊疑似ACS的患者中，胸痛特征的诊断性能有限。26在与ACS就诊相关症状的相关性方面，男性和女性之间的相似之处似乎多于差异。

6、26,29年龄较大、男性、有CAD家族史、DM、高脂血症、吸烟、高血压、肾功能不全、既往CAD表现以及外周或颈动脉病变都会增加ACS的概率。30z31此外，一些情况可能会加剧或诱发ACS,包括：贫血、感染、炎症、发烧、高血压危象、精神压力以及代谢或内分泌（特别是甲状腺）障碍。重要的是，临床医生必须意识到，症状的表现、患者表达这些症状的能力以及症状如何实际影响个体的解释可能男女有别。然而，同样重要的是要注意，胸痛特征的性别特异性诊断性能的任何差异，似乎都相对较小,不支持使用性别特异性胸痛特征进行MI的早期诊断。22总的来说，尽管症状存在一些性别差异,但ACS男性和女性所经历的症状显示出明显的重叠

7、，如补充图1所示。22可能与临床表现更相关的是医生对心脏症状的解释可能存在性别偏见，看护人员必须意识到这一点。32超过80%的ACS女性和男性表现为胸痛或压迫感。其他常见症状,如出汗、肩/臂疼痛、消化不良/上腹部疼痛，在ACS女性和男性中相对常见。虽然一些不太常见的症状在ACS女性中可能更常见,但这些差异很小,不支持使用女性特有的胸痛特征来早期诊断MIe如正文所述，胸痛可分为心脏性的、可能是心脏性的或非心脏性的疼痛。术语心脏性的用于描述由于潜在的心脏病因而发生的胸痛。这包括基于性质、部位、放射以及诱因和缓解因素的典型胸部不适，这些因素使其更有可能是心脏缺血引起的。术语可能心脏性的是指提示心脏起

8、源的胸痛症状。术语非心脏性的，是指用于指症状持续或复发的患者中，尽管负荷测试或心脏解剖评估呈阴性或临床决策路径指定为低风险，可能由非心脏原因引起的胸痛症状。333.1.2 体检心脏听诊可显示由于缺血性二尖瓣返流所致的心脏收缩杂音，与预后不良有关。34要不然,可以听到主动脉瓣狭窄的杂音，这可以类似ACS的表现，并可能影响随后的血运重建策略。收缩杂音很少表明有机械并发症（即乳头肌断裂或室间隔破裂），尤其是在MI后就诊较晚且血运重建被延迟的患者中。体格检查可以确定胸痛（如肺栓塞、急性主动脉综合征、心肌心包炎或主动脉狭窄）或I1外病变（如肺气肿、肺炎或肌肉骨骼疾病）的非冠脉原因的体征。在这种情况下，可

9、以通过对胸壁施加压力来重现的胸痛，对ACS具有相对较高的阴性预测值。26根据临床表现,腹部疾病（如反流性疾病、食道痉挛、食道炎、胃溃疡、胆囊炎或胰腺炎）也可在鉴别诊断中考虑。上肢和下肢或手臂之间的血压差异、脉搏不规则、颈静脉扩张、心脏杂音、摩擦音，以及胸部或腹部触诊再现的疼痛都是提示替代诊断的结果。苍白、出汗或震颤通常是与MI相关的应激迹象，但也可能指向诱发性疾病（即贫血或甲状腺功能亢进23.2 诊断工具IECGECG标准基于心脏电流的变化（以毫伏为单位ECG的标准校准为10mm/mV,因此0.1mV等于垂直轴上的1平方mmo为了简单起见,在本文件中，ECG偏差在标准校准后以mm表示。3.2.

10、1 .伴有持续性ST段抬高或其他急性血管闭塞迹象的ACS对于左束支传导阻滞（1BBB）患者，特定的ECG标准（Sgarossa标准）可能有助于检出适合立即冠脉造影的患者。35,36重要的是，要认识到1BBB的存在,并不意味着孤立地进行中的冠脉闭塞。然而，1BBB的存在妨碍可能表明冠脉闭塞的潜在ECG改变的识别。因此，对于具有高度怀疑持续性心肌缺血体征/症状、以及ECG上有1BBB的患者（无论之前是否已知）,都应该接受再灌注策略。血流动力学稳定的1BBB和有其他症状（如非持续，性胸部不适）的患者，MI的风险仅略高于没有1BBB的患者。对于这些患者，hs-cTnT/I的测量结果，应纳入冠脉造影分诊

11、（和时机）的决策中。36,37同样重要的是要考虑到，到急诊科或胸痛单元就诊的有胸部不适和1BBB的患者中，超过50%的患者最终会被发现有除MI之外的其他诊断。36除了Sgarbosa标准外,还提出了一些其他新方案来改进1BBB患者AMI的识别。36,38-41对于右束支传导阻滞（RBBB）患者，ST段抬高表示STEMI,I、aV1和V5-6导联中的ST段压低表示NSTE-ACSo42由于前面针对1BBB概述的相同原因，对于具有高度怀疑持续性心肌缺血体征/症状和RBBB的患者，应进行再灌注治疗。对于临床怀疑程度较低的患者，推荐在就诊时使用hs-cTno在急诊科就诊的胸部不适和RBBB患者中，只有

12、不到40%的患者最终诊断为MIo37,42在疑似ACS的情况下,特别是在已有ECG异常的患者中，比较当前和既往的ECG描记可能很有价值。对于疑似ACS伴有持续或复发症状的患者，或在诊断不确定的情况下，推荐获得系列12导联ECGo补充图2显示了STEM1患者的ECG异常和其他一些ECG发现，如果存在，可能会提示应分诊立即进行再灌注治疗。3.2.2 无持续性ST段抬高或其他急性血管闭塞迹象的ACSST段压低不仅是定性的，而且是定量的风险标志物。ST段压低导联的数量和ST段压低的幅度（单个导联内或所有导联的总和）都表明了缺血的程度，并与预后相关。43-45虽然ST段压低对预后的影响是无可争议的，但关

13、于孤立T波倒置对预后影响的证据是相互矛盾的。只有当T波倒置发生在5-6个导联时，才能独立预测不良结局，而在较少导联中的T波倒置没有发现相关性。46-50这方面的另一个相关问题是,T波倒置的预后价值的解释可能会受到定义不一致的妨碍。总体而言，T波倒置的预后价值肯定低于ST段压低的预后价值，并且伴随的T波倒置不会改变相关ST段压低患者的预后价值。在aVR和/或V1中，6导联ST段压低1mm,同时ST段抬高,提示多支冠脉缺血或严重的左主干狭窄，尤其是当患者出现血液动力学损害时。51-53胸痛或压迫慝出现胸痛或压迫感的ACS的女性和男性肩/詈癌出汗上腹如消化不良常见千女怪和男慢ACS患者的R他症状，如

14、出汗、清化不良和后皙再信JTtH一些症状可能在ACS女住中更常见，包括：眩聿举蕨慈心呕吐 #颈部弊痛 呼吸急（S 扃If骨之间痛痛 麻翕 装劳补充图1.女性和男性出现ASC时的症状ICCPMtECrrSrAtr3STW1JSV2-V3,22个连续导联J点新发STE2.5mm（男40）、2男240）或女21.5和或在包括V3R和V4R的具他导线中21mm持续住急性冠状动脉闭妥V1V3ST压低尤其是当燃未T波为阳性（类似ST段抬K）.伴V7-V9号联ST段抬高20.5mm时JggSTEMIV7-V9.V3R和V4R中的ST段分别抬高左回旋文（1CX）动脉闭熹双右心室，如多面曾“血/左主干梗阻6个或

15、以上体衰身联ST段压低N1mm（下外MST段压）,伴aVR和或VI导联ST段拾高多血管皿1或左主干阻塞，尤其是当患者出现血液动力学搔客时彳1BB起替节律JQRS时限120ms,1VS和V6无Q遁，1V5和V6彩R波.ST.T波移位与QRS主波方向相反对于临床高度怀疑持续住缺血息者，应以与STEMI类似的方式进行管理gRBBB1QRS时限120ms,网前导联（V1-V3）QRSXnR“免耳”征，1aT.V5、V6出现S速籁桂对于临床高度怀M将续住或血患者，应以与STEMI类似的方式进行管理命ESCJECGpatternCriteriaSignifying预后仅轻度受损FureI.B.IV1(XV1toVi较严重心肌缺血:IIttdi4ZImX预后仅轻度受损422CcntipMMImA1AD近段闭塞/重度狭窄4V1V61AD近段闭塞/重度狭窄CKA-yzv-(V.)V2V.V4)typeB