ESC2023急性冠脉综合征管理指南（补充数据）（第二部分）.docx

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1、ESC2023急性冠脉综合征管理指南（补充数据）（第二部分）4 .疑似ACS患者的初步措施I初步治疗4.1. 院前护理后勤在做出关于侵入性管理的决策时，一些特殊考虑因素可能是相关的。这些包括对患有合并症（如晚期认知障碍或晚期癌症）的严重虚弱患者,进行侵入性评估的决定，在这些患者中，侵入性手术可能弊大于利。临终关怀的考虑因素在院前环境中至关重要，应该涉及多学科决策过程，考虑患者和看护者的偏好。补充表6.TEMI院前管理护理网络的主要特征4.1.1 STEM1网络化治疗的组织为了最大限度地提高员工体验，PQ中心应在全天候的基础上对所有ACS患者进行急性侵入性管理。其他模式虽然不理想，但可能包括每周

2、或每天轮换做PPCI中心或同一地区有多个急性中心。不能提供全天候PCI服务的医院应被允许对因其他原因入院而在住院期间发生ACS的患者进行紧急侵入性管理（必要时行冠脉造影和PCI所有这些医院都应遵守为STEMI和NSTE-ACS提供紧急医疗服务（EMS）的当代指南。由于可能需要紧急CABG,组织网络应指定一个或多个急性心脏手术中心。应劝阻医院启动仅限于日间或数小时内急性ACSPC1的服务，因为这可能会引起EMS操作员的困惑，并影响ACS从诊断到血运重建的时间和集中的24/7PPCI中心的干预质量。5 .ACS患者的急性期管理5.1. .采用侵入性策略治疗急性冠脉综合征在几项试验中，对GRACE风

3、险评分140的患者进行的预先设定的亚组分析显示，与GRACE风险评分140的患者相比，患者可从早期侵入性策略获益（TIMACSACS干预时机试验:HR0.65z95%CIz0.48-0.89vs.HR1.12,95%CIO81-1.56,交互作用P=0.01;VERD1CT使用CCTA进行极早与延迟侵入性评估试验：HR,0.81,95%。，0.67-1.00vs.HR1.21,95%CI,0.92-1.60;交互作用P=0.02124z125在死亡风险方面，侵入性血管造影的时机和GRACE评分之间存在显著的相互作用：在GRACE评分风险140的患者中，早期侵入性策略有降低全因死亡率的趋势（HR

4、0.83,95%。，0.63-1.10）zGRACE风险评分140的患者全因死亡率较高（HR2.04,95%CI,1.16-3.59126此外，早期侵入性策略降低了有DECG变化、心率加快和收缩压降低患者的全因死亡风险J26需要强调的是两项RCT都计算了住院死亡的原始GRACE风险评分J27由于变量的权重不同，同一患者除了GRACE外的评分可能有很大差异,可能导致不同的治疗决策。126心脏生物标志物升高是GRACE风险评分的一部分，因此，在某些情况下，患者可能出现CTn升高但GRACE评分较低（即140I支持对这些患者常规早期侵入性策略临床获益的证据不太可靠。该领域的XX试验招募了大量（约80

5、%）CTn升高的患者，使得对这一问题的评估更加复杂。在最近对VERDICT试验的分析中（排除了短暂性ST段抬高的患者），发现ICA和GRACE评分的时间与死亡风险之间存在显著的相互作用,但与CTn升高无关。126另一个重要点是,GRACE风险评分可能高估了NSTEM少数民族的风险。12852未接受再灌注的患者未接受再灌注/血运重建治疗的ACS患者是一个异质性群体，包括未接受冠脉造影的患者、不适合血运重建的广泛性CAD患者和没有阻塞性CAD的患者。521.不适合进行有创冠脉造影的患者这些患者代表了一个小的亚组，其数据表明侵入性策略的假设优势并不多见。高龄、女性、CKD.DM、既往HF/血运重建、

6、癌症病史和虚弱是这些患者未进行诊断性血管造影的常见原因。129-132这些特征与出血和缺血性不良事件的预测因素有很大重叠，这可能解释该人群预后不良的原因。只有在仔细的风险评估后才能选择不做侵入性评估的医疗管理，要记住使用槎动脉入路的冠脉造影是一种相对低风险的手术，左心室功能受损会增加死亡风险，对冠脉解剖的了解可能会影响风险分层和药物治疗的选择。高龄或女性,在没有严重合并症或虚弱的情况下,不应作为不进行ICA的充分理由，同样，也不应因后勤原因而拒绝ICAo135.2.2不适合血运重建的CAD患者被诊断为严重CAD且不适合任何类型血运重建的患者，复发缺血性事件的风险非常高。这些通常是女性、老年人和

7、/或有严重CKDx有多血管CAD和有既往MI/血运重建史的患者。不进行PCI的决定,无论是在医院还是长期在院外，都是心血管死亡率增加的独立预测因素。131,135因此，只有在临床或解剖学原因一致认为血运重建的风险大于获益的情况下，才应在严格选定的患者中，做出不进行血运重建的决定。这些患者应接受积极的二级预防治疗，包括使用强效抗血小板和抗心绞痛药物，并考虑其合并症。1366.抗血栓治疗6.1 长期治疗在AT1ASACS2-TIMI51（对ACS受试者除标准治疗外，抗Xa治疗以降低心血管事件2-TIMI51）试验中，研究了在氯毗格雷治疗背景下,包括极低剂量利伐沙班（2.5mgb.i.d.）加双重抗

8、血小板治疗（DAPT;ASA加氯口比格雷）的策略。137该研究表明,缺血性事件和CV死亡率降低，同时大出血和颅内出血的风险较高。然而，缺乏以替格瑞洛或普拉格雷治疗为背景的关于该策略的数据。因此，很难将这些试验结果外推到使用强效P2Y12受体抑制剂的当代实践中。在APPRA1SE-2（阿哌沙班预防急性缺血性事件2）试验中,对近期ACS和至少有2项复发性缺血性事件额外风险因素的患者，进行了类似的研究。在这项研究中，阿哌沙班5mgb.i.d.（主要与DAPT联合使用）与CV死亡、MI或缺血性卒中的风险降低无相关，但与大出血风险增加两倍以上相关。1386.1.1. 延长抗血栓治疗超过12个月延长DAP

9、T:基于DAPT和替格瑞洛预防既往ACS高风险患者的继发性血栓事件MI溶栓研究组（PEGASUS-MI）试验54的结果，对于那些血栓形成风险高且大出血或危及生命的出血风险不增高的患者，应考虑延长DAPT疗程12个月，对于那些血栓风险中度升高、耐受DAPT且没有出血并发症的ACS患者，也可考虑延长DAPP疗程12月（见补充图4;补充表7和81值得注意的是，与90mgb.i.d.的剂量相比,60mgb.i.d.剂量的替格瑞洛与出血减少相关，并且应优先用于12个月的延长治疗。141,142双重抗血栓治疗：基于CCS患者（62%有MI病史）使用抗凝策略的心血管结局（COMPASS）试验，对于高血栓风险

10、患者，作为ACS后12个月以上维持治疗的一种选择，应当考虑使用双重抗血栓治疗（DAT）策略包括使用Xa因子抑制制极低剂量的利伐沙班（2.5mgb.i.d.）联合ASA;对于血栓风险中度升高的患者，也可以考虑使用。143,144补充图4.ACS后超过前12个月的抗栓策略。ACS二急性冠脉综合征;DAPT二双重抗血小板治疗;DAT二双重抗血栓治疗；HBR=高出血风险;MD=维持剂量;Od二每天一次。在COMPASS试验中，27395例稳定的CAD患者（入组前7.1年,62%有MI病史，）被随机分为三个组之一：极低剂量的利伐沙班（2.5mgb.i.d.）加ASA,利伐沙斑（5mgb.i.d.）加AS

11、A匹配的安慰剂，或单独使用ASA0利伐沙班2.5mgb.i.d.加ASA的联合用药显著降低了复合缺血性终点、总死亡率（根据Hochberg程序未达到阈值P值）和单独CV死亡率的风险，但增加了大出血并发症的风险，而没有显著增加致命、卢页内或关键器官出血事件的风险。与ASA单药治疗相比，利伐沙班5mgb.i.d.没有改善CV结局，但确实导致出血事件增加。ACS-CABG患者DAT的可用证据来自ACS试验的亚组分析，其结果与总体发现一致。130/45,146补充表7.延长的双重抗血栓或抗血小板治疗方案用于延长DAPT治疗方案的药物（除75-1OOmg/d的ASA外）按字母顺序排列。NNT指的是各自试

12、验的主要缺血性终点和NNH是指关键的安全（出血）性终点。DAPT试验的NNT和NNH数值为氯口比格雷和普拉格雷的汇总数值。b.id=每日两次；CAD二冠心病;CoMPASS=针对使用抗凝策略患者的心血管结局；DAPT二双重抗血小板治疗QAT二双重抗血栓治疗;MI=MI;NNH=发生一例伤害需要治疗的的例数;NNT二需要治疗的数量;o.d二每天一次；PAD=外周动脉疾病；PQ=经皮冠脉介入治疗；pegasus-timi54=ASA背景下替格瑞洛与安慰剂预防既往MI患者心血管事件的比较-TIMI54oa.替格瑞洛60mgb.i.d.剂量与90mg剂量相比,出血减少。补充表8.第二种抗血栓剂延长治疗

13、的风险标准根据指南推荐,CAD患者被分为两个不同的风险组（血栓形成或缺血性风险高度与中度增加X复杂与非复杂CAD患者的分层，是基于对患者心血管病史和/或冠脉解剖结构了解的个体临床判断。风险增强因子的选择和组成,是基于CAD患者延长抗血栓治疗的临床试验的综合证据和相关注册研究的数据。141补充表9支架引起的复发性缺血性事件的高危特征62需要口服抗凝的患者的抗血小板治疗对于冠脉事件风险极高的患者，OAC和一种抗血小板药物（ASA或氯叱格雷）的双重治疗可考虑超过1年，如补充表9所示。6.2.1 伴有AF的ACS患者在WOEST（在口服抗凝和植入了冠脉支架的患者中，最佳的抗血小板和抗凝治疗是什么？）试

14、验中，首次评估了氯口比格雷的单药抗血小板治疗,其中573例患者被随机分为口服一种OAC和氯毗格雷的DAT或口服一种抗凝剂、氯叱格雷和ASA80-100mg/天的TAT。147BMS置入术后（35%的患者）继续治疗1个月，DES置入术后（65%的患者）持续治疗1年。在服用VKA的情况下，有一半的患者和三分之一的NSTE-ACS患者进行了PCIo大多数（74%）患者使用了股动脉入路。与TAT组相比,DAT组的TIMI（MI溶栓治疗）出血的主要终点显著减少，而大出血没有观察到显著差异。M1卒中、靶血管血运重建（TVR）和支架内血栓形成的发生率两组相当，但DAT组1年时的全因死亡率较低。在ISAR-T

15、RIP1E（DES植入后口服抗凝患者的三重治疗）试验中，614例接受支架植入并需要OAC的患者（其中三分之一患有ACS）除了还服用ASA和VKA外被随机分配到氯毗格雷治疗6周或6个月。148死亡、M1支架内血栓形成、缺血性中风或T1M1大出血的主要终点在6周和6个月TAT组之间没有差异。死亡、M1支架内血栓形成和缺血性卒中的综合发生率也是如此。此外，在TIMI大出血方面没有观察到显著差异。值得注意的是，WOEST试验中10%的患者和ISAR-TRIP1E试验中7%的患者使用了人工心脏瓣膜。WOEST的亚组分析显示，植入人工心脏瓣膜的患者使用DAT的获益似乎与普通人群相似。在PIONERAF-P

16、CI（一项探索利伐沙班和口服VKA对接受PCI的AF患者两种策略的研究）中，2124例最近接受支架植入治疗的AF（50%的ACS患者）患者被随机分组接受利伐沙班15mg,每天一次，加P2Y12受体抑制剂治疗12个月第1组）,利伐沙班2.5mg,每天两次,加DAPT治疗1、6或12个月（第2组），或标准治疗，包括VKA加DAPT1.6、或12个月中（第3组1149最常用的P2Y12受体抑制剂是氯叱格雷,49%的患者DAPT持续长达12个月。在接受利伐沙班治疗的两组中，临床显著出血事件的主要终点显著低于标准治疗组。在ACS患者中，临床显著出血事件发生率的下降趋势，第2组强于第1组。CVD死亡率、MI或卒中率三组相似。与标准治疗组相比，利伐沙班治疗的两组在1年时的全因死亡率或再次住院率显著降低。RE-DUA1PCI（对接受PCI的非瓣膜性AF患者进行达比加群双重抗血栓治疗与用华法林的三