2023年欧洲肝病学会临床实践指南：慢加急性肝衰竭（完整版）.docx

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1、2023年欧洲肝病学会临床实践指南：慢加急性肝衰竭（完整版）肝硬化急性失代偿是指肝硬化患者出现腹水、肝性脑病、上消化道出血或以上并发症的组合。慢加急性肝衰竭（AC1F）是肝硬化急性失代偿的一种严重形式，其短期病死率较高，伴有器官衰竭（6个器官系统中的1个或多个，即肝、肾、脑、凝血、循环和呼吸），以及可能由急性诱因（即肝内或肝外诱因，或两者兼有）引起的系统性炎症。欧洲肝病学会-慢性肝衰竭联盟（EAS1-C1If）于2013年发表了关于AC1F定义的CANONIC研究，建立了EAS1-C1IFCAc1F诊断标准。中国重症乙型肝炎研究小组（COSSH）于2018年提出了HBV感染引起的慢性肝病基础上

2、发生AC1F的定义该定义与EAS1-C1IfC的定义类似。亚太肝病学会（APAS1）于2009年提出的AC1F定义限于非肝硬化慢性肝病或代偿期肝硬化患者由肝内诱发因素引起的肝衰竭。北美终末期肝病研究联盟（NACSE1D）于2014年提出的AC1F定义只包括接受器官支持的病情危重的患者（包括休克、田或IV期肝性脑病、肾脏替代治疗或机械通气），没有考虑肝功能异常或凝血功能异常的严重程度。在本临床实践指南中，若无特殊说明，AC1F特指EAS1-C1IfC定义的AC1Fo大量研究表明，AC1F患者可以从肝移植中获益。因此，应给予患者适当的诱发因素治疗、综合内科治疗、重症监护室（ICU）器官支持治疗以帮

3、助患者平稳过渡到肝移植。本临床实践指南的目的是为临床医生提供建议，帮助临床医生诊断AC1F,作出分诊决定（是否需要转入ICU治疗），识别和管理急性诱发因素，识别需要支持或替代治疗的器官，定义ICU治疗无效的潜在标准，并确定肝移植的潜在适应证。证据等级（1oE）根据牛津循证医学中心（OCEBM）分级方法。1级:基于随机对照试验的系统评价（具有同质性）；2级：随机对照试验或效果显著的观察性研究，基于低质量研究（非随机、回顾性）的系统评价；3级：非随机对照性队列研究/随访研究/随机试验的对照组（系统评价一般优于单个研究）；4级：病例系列报道、病例对照研究或历史对照研究（系统评价一般优于单个研究）；5

4、级：专家意见（基于机制的推理）。根据OCEBM分级方法，将推荐意见强度划分为两类：强推荐和弱推荐。如果没有明确的证据，采用德尔菲法（De1Phi）制定专家共识。共识强度分为:强共识（95%的一致性）、共识（75%95%的一致性）、多数同意（50%75%的一致性）、无共识（50%的一致性）。1 .定义Ac1F1.1 AC1F的定义中是否应纳入既往发生肝硬化失代偿的患者？推荐意见：(1)既往有失代偿和无失代偿的患者均应纳入AC1F的定义(1oE2,强推荐，强共识)。1.2 C1IF-C器官衰竭(C1IF-COF)评分系统是否比其他评分系统更能识别严重的器官衰竭？推荐意见：(1)EAS1-C1IF-

5、C标准中定义的器官衰竭应该用于AC1F的诊断1oE2,强推荐，共识)。(2)EAS1-C1IF-C标准中6个器官系统的1个或多个功能衰竭应该用于评估AC1F的严重程度和28天病死率(1oE2,强推荐，强共识)。(3)需要对AC1F患者28天病死率的风险进行连续评估，并评价患者对治疗的反应情况(1OE2,强推荐，共识)。声明：(1)C1IF-COF评分系统定义的肝脏、肾、脑、凝血、循环和/或呼吸功能衰竭会导致肝硬化急性失代偿患者有较高的28天病死率(1oE2,强共识)。(2)C1IF-COF评估的器官衰竭个数与28天病死率增加相关(1oE2,强共识)。(3)作为C1IF-CAC1F评分和AC1F

6、分级的一部分,C1IF-COF评分已被验证可对AC1F患者28天病死率风险进行连续评估(1c)E2,强共识)O(4)C1IF-COF评分已在许多国家得到验证(1oE2z强共识)。(5)NACSE1D标准定义的AC1F低估了肝硬化急性失代偿患者的死亡风险。因此,NACSE1D评分低估了肝硬化急性失代偿患者28天和90天病死率(1OE2,强共识)。(6)APAS1AC1F研究联盟(AARC)评分适用于APAS1标准诊断的AC1F患者。由于APAS1标准低估了使用EAS1-C1IF-C标准诊断的AC1F患者的死亡风险，因此AARC评分也低估了AC1F患者的28天和90天病死率(1oE2,共识)。1.

7、3 如何鉴别诱发因素？推荐意见：(1)所有入院的Ae1F患者,或在住院期间进展为AC1F的患者，都应该系统评估是否存在常见的诱发因素，包括细菌感染、酒精性肝炎、胃肠道出血伴血液动力学不稳定、HBV感染急性发作、戊型肝炎病毒感染，近期使用可导致急性脑损伤的药物，以及近期使用会导致急性肾损伤的肾毒性药物（1OE2,强推荐，强共识）。（2）系统评估后未发现存在常见诱发因素的患者，应逐一检查是否存在以下（表1）不常见的诱发因素（1OE5,强推荐，强共识）。诱发因素1AC1F的潜在谡发因素Tab1e1Potentia1precipitantsofAC1Fatpresentationanddiagnosi

8、s经if实的细前感染f1发性细菌性腹膜炎自发性细带性脓胸自发性雌发性第血症尿路里染肺炎支气管炎皮肤及软生织感案胆管炎继发性腹膜炎果婚梭菌田冬口带感染侵袅性念珠菌病侵袭性曲霉IW病酒精相关性肝炎胃肠道出n伴有休克用物引起的脑损伤药物引起的氢性肾损伤罕如诱发因素肝外诱发因素病毒感染EB病毒（EBV）亚细胞病毒（CMV）第纯疱苏病毒（HSV-I、2、6）水拉-带状施做毒（VZV）人类免疫缺陷病毒（H1V）细小病说B!9产浜急性呼吸综合征冠状*2S（SAKS-CoV-2）常见诱发因素放水中的中性粒细用计数25Omm胸腔枳液.胸郃影像学上没有肺炎的表现.陶腔液培养阴性，胸腺液中性粒细胞计数500mm.或

9、胸腔液培拉阳性、胸腔液中性粒细胞计数25Omm自发性前由症：血培养阳性、无的血症病因；维发性菌盅症:（I）导管相关感染;（2）侵入性手术后24h内出现菌血症尿沉渣讣常（门细胞数10个/视野）且尿细IW培养阳性.成现细菌培养阴性但每个视野中F1细就不可计数科部影像学有浸涧影.行卷染的临床特征有空染的临床特征、胸部影像学无浸润影.畿培养阳性名皮肤红肿热痛去残的盛案幅床挎征胆汁淤积.仃上腹性痛和/或破疽J1S管梗阻的影像证据程水中性粒细眼计数25Omm（常见？IOooamm伴有至少以卜两种情况：前韵循50mg11、白蛋白定最10g1.乳酸脱氧解正常血清浓度（HUn”m标准）。在断道穿孔存在的情况下.

10、腹水中淀粉照和和红索水平升高,并F1革叱:氏染色9示多微t物感染。存在腹部感染源的证据（腹部CT或手术）3次或3次以上未成形鬟便.贵便中存在产祢取那梭菌一次或多次从血液培养物中分离念珠菌或从正常无菌体液（如腹水.胸腔液）中分离出念珠菌存在肺部感染的影像学证据鼠通过交接涂片和/或培养呼吸道标本检测出曲为赭饮酒患者若无法进行肝活检.存在至少以下标准中的3个：（1）血清胆红素3mgd1.（50mn11.）z（2）AST50H7m1i（3）AJfTZA1T比值1.5;（4）ASrft1AI.T4IVZm10肝活检A现为大泡性脂肪变,伴杓以F情况中的至少1H-:中性的细总浸涧、肝细胞损（气球状）和Man

11、Ory-Ocnk小体形成平血、黑便、低痛红蚤白、血红蚤臼水平突然卜降（42的1口或这些症状的组合.同时伴右低血容最性休克最近有镇部利（主要是羊二氧卓类药物或同片类物质）服用史3盛性药物的用麴史：1HK体抗炎药、肾索-血管紧张素-修固胴拮抗剂,1肾上腺泰受体括杭帮、静脉注射造影茶或忏毒性抗生素（即万占毒素、氨成糖件类）ASTfi1A1T3x1I1N.病毒衣光抗原(VCAMgM抗体押期抗原(EA-D)抗体.EB核抗原(EBNA限体.EBV定量PCR检测阳性AST却A1T3U1NCMVG抗体、CMV定IiPCR检测阳性ASTff1AI.T10I17m1.HSV-1iSV-2IgM抗体.HSV定性P(

12、：R检测阳性ASTft1A1TI(XM)11/m1.VZVIgMRf*.定性PCK检利阳性AST和/或A1T轻度升高.HIV-IAISV-2抗体.定成PeR检测阳性AST和A1T3Sx1IN.细小病毒B19IgM.定性PeR检测阳性呼吸道样本中AV和/或A1T轻度升高、PcR阳性或快速抗原检测阳性续表法发因索诊断甲型流感、乙型流感.呼吸道合胞病毒寄生虫感染AST和侦A1T轻度升高,呼吸道样本中PCR检测阳性内脏利什曼病AST.A1T.AI.P和(；GT升菽相英组织中利什曼原虫.寄生虫或I)、A检测阳性(骨概抽吸淋巴结肝活检;染色、PcR或培养).血清学检测阳性(G和IItM抗体)外科或放射科操

13、作肝内诱发因索病毒感染近期(7天内)有手术或侵入性放射科操作HBV感染或再激活AST和A1T升高.HBVD、A.HIkAg升高.抗-HB40011/m1.HDVIgM和IgG阳性,PCR(HDVRNA)阳性改发甲型肝炎AST或A1T400117m1.消IB红熊3mf50mo11).HAVIgM阳性政叠皮型肝炎AST和A1T400I1/m1.1清胆红索3mi4H7m1.清胆红素3mgd1.(50mo11.).HCVRNA阳性药物性肝损伤服用肝甫性药物病史；An5x11、.AU3xU1N、A1P2xU1?a：imjK2x11N.肝损伤模式根据K(A1TXU1NA1PI1X)进行分类.肝细胞损伤乱R

14、”.胆汁淤积M：1k2或混合型：2K1OmM11.主要是间接胆红素升高).Cocmh“阴性溶血性状也.肝酬轻至中度升高(5OOI17mI.),A07AIA2.2.低了.1刀/总胆红素4,严木凝女障耽轻中度脑病和副代谢舁常.表现为上清朝政蛋白水平降低(00R.iS500fi)自身免妣性肝炎(A1H)发作AST.A1TJBG水平升高,高西神球IK门政旋；I型AIH中ANA(1/80).抗SMA.ttSI.A/1P阳性;2驾A1H中抗1KMI和3j1C-1阳性。肝活检对于诊断和理彷无高内脖球能F1H症和IgG正常的患界是必饕的.其纲织学特征可俄不同-ftIH病例的特征“。在急性A111早期利清学指标

15、可能为阴性。的化A1H评分对于伴肝功能衰竭的AIH患行是不可靠的血性肝炎AST和A1T升高(通常1000117m1.)、血清胆红索通常3mg.舐血障碍(】、RB著增加.进展迅速)。腹部加声检杳礴认质流通畅。超声心动图评估左/右心室功能声明：(1)AC1F的诱发因素是一种可导致器官功能障碍的急性肝内或肝外损伤(1oE2z强共识)。(2)同时存在多个诱发因素是AC1F患者短期不良预后的影响因素(1oE2z强共识)o2 .预测AC1F发生和死亡2.1 C1IF-C急性失代偿(C1IF-CAD)评分在预测无AC1F患者发生肝脏相关并发症.Ac1F和90天无肝移植病死率方面是否比其他预后评分更准确？推荐意见：（1）在没有AC1F的患者中，应使用C1IF-CAD评分来评估患者90天、180天和365天的病