鼻科病证：鼻窒的诊疗.docx

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1、鼻科病证：鼻窒的诊疗鼻室多因正虚邪滞，或郁热上干、气血瘀滞所致，以间歇性、交替性鼻塞，甚则持续性鼻塞，嗅觉减退，以及下鼻甲肿大等为主要表现的慢性鼻病，相当于西医慢性鼻炎。男女老幼均可发病，无季节及地域差别。历史沿革鼻窒一名，首见于内经。如素问五常政大论说：“少阳司天，火气下临，肺气上从咳、嚏、鼻丸、蝴、鼻窒”，少阴司天，热气下临，肺气上从寒热、嚏、孰、蚓、鼻室”。金刘完素素问玄机原病式六气为病热类最早描述了本病的特征，指出：“鼻窒，窒，塞也。火主肿胀，故热客阳明而鼻中胀则窒塞也盖阳气盛于上，而侧卧则上窍通利而下窍闭塞者，谓阳明之脉左右相交，而左脉注于右窍，右脉注于左窍，故风热郁结，病偏于左而右

2、窍反塞之也。”但古代医藉中常将鼻窒与伤风鼻塞、鼻塞、髓、不闻香臭等病症夹杂并论。第四版教材中医耳鼻喉科学始将本病作为一个独立疾病论述。历代医家对本病病因病理论述颇多，而比较明确的论述则始于金刘河间，主要有二个方面。一是从风热火邪郁结于肺或阳明经脉认识，如上述内经及刘河间所论，又如明王节斋明医杂著卷三说：“鼻塞不闻香臭，或但遇寒月多塞，或略感风寒便塞，不时举发者此是肺经素有火邪，火郁甚则喜得热而恶寒，故遇寒便塞，遇感便发也二是气虚。如灵枢本神说:“肺气虚则鼻塞不利少气。”素问玉机真脏论说：“脾为孤脏其不及则令人九窍不通。”明薛己注明医杂著卷三说：“若因肌饱劳役所伤，脾胃升发之气不能上升，邪害空窍

3、，故不利而不闻香臭者，宜养脾胃，使阳气上行则鼻通矣。”但纵观各家所论，以从火热认识居多。如明张介宾景岳全书卷二十七说：“大都常塞者多火，暴塞得多风寒，当以此为辨。”清张璐张氏医通卷八亦说：“暴起为寒，久郁成热。”所谓“暴起”者，指伤风鼻塞而言，“久郁”者，主要指鼻窒而言。【病因病理】1肺胃郁热熏鼻：伤风鼻塞余邪未清，或屡感风邪久郁化热，内舍于肺与阳明经脉，肺失肃降，阳明经脉郁滞，郁热循经上干，与邪毒互结鼻窍为病。如明方贤奇效良方卷五十九说：“鼻者足阳明胃经所主，阳明之脉左右相交，注于鼻孔。又鼻者肺之窍，故肺气通于鼻。其邪热干于二经，发于鼻而为窒塞鼻九嚏之证。”2.气虚邪滞鼻窍：肺主肃降、卫外。

4、若肺气不足，媵理疏松，卫表不固，则易为邪毒侵袭；肃降不力，则邪毒滞留鼻窍。脾主运化，升清降浊，脾气虚弱，运化不健，清阳不升，浊阴上干，亦致邪浊滞留鼻窍，发为本病。如医学准绳六要说：“气虚之人，气弱不能上升，则鼻塞滞。所谓九窍不利，肠胃之所生是也。”3.血瘀鼻窍：邪毒久滞鼻窍，日久深入脉络，气血瘀滞，阻滞鼻窍，加重鼻窍窒塞，病程延长。【临床表现】一、慢性单纯性鼻炎病史多有急性鼻炎病史，病程在3个月以上。症状间歇性、交替性鼻塞，多在早晚明显或加重,活动后减轻。鼻塞重时，讲话呈闭塞性鼻音，或有头部昏沉胀痛；时有鼻涕，常为黏液性或黏脓性，量少。因鼻涕向后流入咽喉，可引起咽喉不适，常“吭喀”、“多痰”。

5、若邪壅顽颗者，可引起耳胀、耳闭病状。嗅觉减退：鼻塞时嗅觉减退明显，通畅时嗅觉好转。检查鼻黏膜肿胀，以下鼻甲为明显，表面光滑，湿润，色泽多呈暗红，探针触之柔软有弹性，对1%麻黄碱收缩反应好。鉴别诊断慢性鼻渊：鼻塞、脓涕或黏脓涕量多，伴嗅觉障碍，或有头痛，检查见中鼻道或嗅裂有脓性分泌物引流。二、慢性肥厚性鼻炎病史多有慢性单纯性鼻炎病史，病程经年累月。症状类似于慢性单纯性鼻炎，鼻塞重，呈持续性鼻塞并渐进性加重为特点。检查鼻黏膜肥厚，鼻甲表面不平，下鼻甲前、后端及下缘，或中鼻甲前端呈结节状、桑根状肥厚或息肉样变，通常以下鼻甲前端为明显，其色或苍白，或暗红，触之多硬实，用探针轻压不出现凹陷，或凹陷后难以

6、立即平复，对1%麻黄碱收缩反应不敏感（彩图1）。【辨证论治】1肺胃郁热熏鼻证主证间歇性或交替性鼻塞，少量黏黄涕，有时鼻内灼热干燥感，或有嗅觉减退、头额胀痛。检查见鼻黏膜暗红,下鼻甲肿大。全身或见口微干渴，小便黄，大便干，舌质红胖，苔微黄，脉数或洪缓有力。证候分析郁热之邪干于肺与阳明，循经上蒸鼻窍，气血郁滞，故见鼻塞不利，或鼻内灼热干燥感，鼻黏膜暗红,下鼻甲肿胀；肺失清肃，肺津化浊与热邪相合，故见少量鼻黏黄涕；鼻窒不利，故嗅觉减退，头额胀痛。全身及舌脉所见为肺与阳明郁热之证。治法清肺胃热，宣肺通窍。方药黄苓汤加知母、酒大黄、葛根、辛夷。方中黄苓、桅子、知母、桑皮、桔梗、甘草清热肃肺；酒大黄、葛根

7、清阳明经郁热；连翘、薄荷、荆芥疏风散邪；赤芍、麦冬清热养阴，活血止痛；辛夷助桔梗宣肺通窍。若舌体红胖者，乃肺热失宣，津液不行，加木通、滑石清热利湿。2 .气虚邪滞鼻窍证主证间歇性或交替性鼻塞，天冷益甚，时有少量黏浊白涕，或有嗅觉减退、头昏沉重。检查见下鼻甲肿胀，色淡暗。伴体倦乏力，面色不华，舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉缓弱。证候分析肺脾气虚，寒湿浊邪滞留鼻窍，故见鼻塞不利，或嗅觉减退，时有黏白涕，下鼻甲肿胀，色淡微暗。肺脾气虚卫阳不充，不耐阴邪，故冷天阴气偏重则症状加重。清阳不升，浊阴上干清阳之位，故头昏沉重。全身及舌脉所见为肺脾气虚之证。治法补益肺脾，祛邪通窍。方药补中益气汤加川苜、白芷、苍

8、耳子、石菖蒲。方中党参、白术、黄黄、甘草、健脾益气，养血扶正；柴胡、升麻升发清阳上行；陈皮理气健脾；当归、川苜行气活血通窍；白芷、苍耳子、石菖蒲芳香化浊，除涕通窍。若早晚遇寒则症状加重，加荆芥祛风散寒；伴阳虚者酌加附片、淫羊蕾之类。若有脾虚腹胀、纳差、便澹等症者,宜用参苓白术散加减。3 .血瘀鼻窍证主证病程长，持续性鼻塞，时轻时重，香臭难辨，讲话鼻音重，涕黏量少或白或黄。检查见鼻甲肿胀，表面不平，或呈桑根样变、息肉样变，收缩反应差。舌质暗，或有瘀点。证候分析邪毒久滞于鼻窍，内舍于脉络，致气血瘀滞,鼻窍闭塞，故病程长而多呈持续性鼻塞，鼻甲肿胀、硬实,甚或呈桑松状、息肉样变；鼻窒不利，功能失司，故

9、嗅觉减退、鼻音重。邪滞鼻窍，肺失宣降，津液浊化，故见少量鼻涕，兼热则涕黄，兼寒则涕白。舌脉所见为气血瘀滞之象。治法行气活血，通利鼻窍。方药当归芍药汤加减。方中川苜、芍药、当归、地龙行气活血，化瘀通络；白术、茯苓、泽泻健脾化浊；黄苓、菊花、薄荷、甘草清热祛邪；辛夷通利鼻窍，引药直达病所。若鼻甲呈桑根样变者，酌加海藻、三棱、莪术之类活血化瘀，或用棱贝通鼻汤；呈息肉样变者，酌加浙贝母、牡蛎之类除痰散结。【其他治疗】一、外治1滴鼻：通利鼻窍，化浊除涕，用辛链滴鼻液、鹅链滴鼻液滴鼻，每日13次。4 .吹鼻:鹅不食草(95%)、樟脑(3%)、冰片(2%)研末和匀，装瓶密封，每用少许吹鼻.，每日3次。或用碧

10、云散亦可。5 .塞鼻：冰片、白芷、赤芍、丹皮各适量，研粉，和入适量凡士林制成20%药膏，再将剪成合适大小的纱条搅入凡士林药膏中，取纱条塞入鼻腔，每次保持1小时以上，每日1次。6 .下鼻甲药物注射：用于慢性鼻炎，尤其是肥厚性鼻炎。药物可用川苜嗪、复方丹参注射液之类，每次每侧注入药液0.51m1,每周12次。二、针灸治疗1体针法：肺胃郁热熏鼻证取二间、内庭、迎香、太阳、尺泽，泻法；气虚邪滞鼻窍证取足三里、迎香、太渊、公孙、印堂，补法；血瘀鼻窍证取迎香、印堂、合谷、风池,泻法.每日1次，10次1疗程。7 .耳针法：取鼻、内鼻.、肺、脾、胃，针刺，留针1520分钟，每日1次；或王不留行贴压，每日自行加

11、压按摩23次，5天1疗程，疗程间歇23天。8 .灸法：虚寒证取人中、迎香、风府、百会；肺虚加肺俞、太渊，脾虚加脾俞、胃俞、足三里。温和灸，每次1520分钟，12日1次。小儿患者亦或用草拨、天南星研末,炒热后纱布包裹，温灸卤门2030分钟，每日12次；【预防护理】1 .预防感冒，积极治疗伤风鼻塞，勿使迁延成慢性。2 .避免长期鼻内使用减充血剂，特别是鼻眼净等。慢性鼻炎患者忌用鼻眼净，以免引起药物性鼻炎。3 .鼻塞重者，不可强行撮涕，以免邪毒窜耳。4 .忌酒、戒烟，以减少不良刺激，以免助火为患。【自学指导】1 .古代对本病的病因病理认识主要有二，一是认为风热火邪内郁于肺与阳明经脉，微感外邪则易诱发

12、或加重症状;二是肺脾气虚致病。2 .本病主要因于伤风鼻塞余邪未清，滞留鼻窍，病程迁延而成，与肺、脾二脏及阳明经脉失调，或瘀血痰浊有关。其病因病理类型有三，即肺胃郁热熏鼻.、气虚邪滞鼻窍、血瘀鼻窍。3 .鼻窒在西医可分为慢性单纯性鼻炎和肥厚性鼻炎二种。慢性单纯性鼻炎以间歇性、交替性鼻塞为特征性症状，检查时不一定见到有鼻甲肿胀的明显改变，此时仅凭此症状特点即可确诊。而肥厚性鼻炎，则以鼻甲肥厚，表面不平、呈桑根状或息肉样变等为特征，检查时应作鼻甲触诊及麻黄碱收缩反应观察。4 .本病的辨证，肺胃郁热熏鼻证和气虚邪滞鼻窍证，应局部辨证和整体辨证紧密结合，整体辨证尤应重视二便、舌、脉在阴阳、寒热趋向方面的

13、细微改变；血瘀鼻窍证则以局部辨证为主要依据，即鼻甲表面不平、桑松样变、息肉样变、收缩反应差等。治疗方面，热者清之，寒者温之，气虚者补之，血瘀者通之，均需适当选用通利鼻窍之品。5 .本节所介绍的外治法与针灸治疗，均可单独应用，若配合内治，可收事半功倍之效。另外，本病常可并发慢喉痹、耳胀、耳闭等病，治疗时鼻病不除，并发病难医，当以治鼻窒为主，适当加入治并发病之药，并从外治方面加强对并发病的处理。【参考文献资料】1 .西医认为本病是鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症。其原因主要由急性鼻炎反复发作或治疗不彻底所致，邻近器官的感染病灶、鼻腔用药不当或为时过久、职业或环境因素，如有害气体或粉尘刺激等，均可导致本

14、病。全身因素如许多慢性疾病、营养不良、内分泌失调、嗜好烟酒等。止匕外，免疫功能障碍和变态反应亦与本病有关。其病理主要是鼻黏膜、黏膜下层的慢性炎症及某些功能失调。其中慢性单纯性鼻炎主要为鼻腔血管的神经调节功能紊乱，黏膜下血管失去收缩能力，呈慢性扩张状态，腺体分泌增加；而慢性肥厚性鼻炎则有局限性或弥漫性黏膜下结缔组织增生肥厚，甚至有鼻甲骨膜、骨质的增生，使鼻甲变硬、失去弹性。治疗方法主要是局部处理，如封闭疗法、下鼻甲硬化剂注射，以及对肥厚性鼻炎的下鼻甲部分切除术等。2 .清罗国纲罗氏会约医镜卷六：鼻塞不闻香臭,每用桑白皮七钱至八钱煎服，一匕自通。鼻窍闭，不闻香臭,用白薇、贝母、款冬花、百部等份研末，头汤调下。【复习思考题】1 .鼻窒的概念如何？2 .本病的病因病理如何？3 .试述鼻窒的临床表现与诊断要点？4 .试述本病的辨证论治与外治方法？5 .本病的预防调理应注意哪些方面？