黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药.docx

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1、黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药管理暂行办法（征求意见稿）第一条为切实保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，规范黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药用药管理，提高医疗保险基金使用效益，根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国药典（2023版）基本医疗保险用药管理暂行办法（国家医疗保障局令第1号）等有关文件规定，结合我省实际，制定本办法。第二条各级医疗保障部门按职责对基本医疗保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药用药范围的确定、调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等，适用本办法。第三条基

2、本医疗保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药用药范围通过制定黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药目录（以下简称药品目录）进行管理。符合药品目录的药品费用，按照规定由基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付，药品目录实行通用名管理。药品目录内药品的同通用名药品自动属于基本医疗保险基金支付范围。第四条省医疗保障行政部门负责建立基本医疗保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药管理体系，制定和调整全省范围内基本医疗保险中药饮片、中药配方颗粒和民族药用药范围吏用和支付的原则、条件、标准及程序等。组织制定、调整和发布药品目录，根据国家统一编制的医保代码，对全省药品目录用药工作进行管

3、理和监督。按规定向国务院医疗保障行政部门备案后实施。统筹地区医疗保障部门负责药品目录及相关政策的实施，按照医保协议对定点医药机构医保用药行为进行审核、监督和管理，按规定及时结算和支付医保费用，并承担相关的统计监测、信息报送等工作。第五条省级医疗保障行政部门建立完善药品目录动态调整机制。省级医疗保障行政部门根据医保药品保障需求、基本医疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素，确定药品目录调整的范围和具体条件，研究制定调整工作方案。申请纳入药品目录的药品，由申报主体向省医疗保障行政部门申报，对申报主体申报且符合当年药品目录调整条件的药品纳入该年度调整氾围。第六条纳入药品目录的中药饮片、中

4、药配方颗粒和民族药应当是符合临床必需、安全有效、价格合理、基本医疗保险基金可承受，且具备下列条件：（-）经国家药品监督管理部门批准，取得药品注册证书的民族药；（二）按国家或黑龙江省药品监督管理部门制定的中药饮片炮制规范、中药材标准生产的中药饮片;（三）按国家或黑龙江省药品监督管理部门制定的中药配方颗粒标准，已在我省医疗机构备案可临床使用的中药配方颗粒，且对应的中药饮片已纳入我省医保支付范围。所申报中药配方颗粒的生产企业应当取得药品生产许可证，并同时具有中药饮用口颗粒剂生产资格。外省生产企业生产的中药配方颗粒须报黑龙江省药品监督管理部门备案；（四）已在国家医疗保障局医保药品分类与代码数据库动态维

5、护，并取得国家统一代码。第七条国家基本医疗保险、工伤保险生育保险药品目录中规定医保基金予以支付的中药饮片、颗粒剂和民族药全部纳入药品目录。第八条以下中药饮片、中药配方颗粒和民族药不纳入基本医疗保险支付范围：（-）主要起滋补作用的药品；（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；（三）保健或避孕药品；（四）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；（五）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；（六）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；（七）国家和黑龙江省明确规定的单独使用时不予支付的中药饮片，全部由这

6、些饮片组成的处方也不予支付。与之对应的中药配方颗粒，单独使用或全部由此类中药配方颗粒组成的处方均不予支付；（A）含有国家或黑龙江省规定不予支付组分的药品；（九）其他不符合基本医疗保险用药规定。第九条纳入黑龙江省基本医疗保险支付范围的中药饮片、中药配方颗粒和民族药有下列情况之一的，经专家评审和省级医疗保障行政部门确认后，按规定调出黑龙江省基本医疗保险支付范围：（-）被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；（二）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品；（三）通过弄虚作假等违规手段进入药品目录的药品；（四）已被国家医保局调出国家基本医疗保险、工伤保

7、险和生育保险药品目录的药品；（五）国家和省规定的应当调出的其他情形。第十条药品目录调整程序主要包括申报、专家评审、公布结果等。省级医疗保障行政部门对申报的中药饮片、中药配方颗粒和民族药组织专家评审。评审人员由临床医学、药物经济学、医保管理等专家组成，按照临床必需安全有效、价格合理的评审原则，提出拟纳入基本医疗保险支付范围的中药饮片、中药配方颗粒和民族药名单，视情况组织协商谈判等。省级医疗保障行政部门负责确定并印发药品目录，公布调整结果。第十一条参保人使用药品目录内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：（-）以疾病诊断或治疗为目的；（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应

8、症及医保限定支付范围；（三）由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；（四）由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；（五）按规定程序经过药师或执业药师的审查。第十二条纳入国家和黑龙江省基本医疗保险支付范围的中药饮片按甲类药品管理，纳入黑龙江省基本医疗保险支付范围的中药配方颗粒和民族药按乙类药品管理。第十三条对因更名、异名等原因需要对药品目录归属进行认定由申报主体提出申请后，由省医疗保障行政部门按程序进行认定后发布。第十四条加强专家管理，完善专家产生、利益回避、责任追究等机制。加强内控制度建设，完善投诉举报处理、利益回避、保密等内部管理制度，主动接受纪检监察部门和社会各界监督。

9、第十五条各级医疗保障行政部门、工伤保险行政部门、经办机构要认真做好药品目录在本地区的贯彻执行工作。定点医疗机构要严格按照中华人民共和国药品管理法和卫生健康、药品监督管理等部门有关规定对药品目录进行使用管理。第十六条公立定点医疗机构使用的药品目录内药品（不含中药饮片）均应通过省级药品集中采购平台采购。第十七条在满足临床需要的前提下，医保定点医疗机构须优先配备和使用药品目录内药品。逐步建立药品目录与定点医疗机构药品配备联动机制，定点医疗机构根据药品目录调整结果及时对本医疗机构用药目录进行调整和优化。第十八条各统筹区要强化用药合理性和费用审核，定期开展监督检查，完善定点医药机构落实医保用药管理政策，强化对中药饮片、中药配方颗粒和民族药使用管理及费用监测。第十九条工伤保险参保人员使用本办法的中药饮片、中药配方颗粒和民族药发生的费用，符合规定的，不区分甲乙类，按医保支付标准由工伤保险基金支付。第二十条本办法自2023年#月#日起施行，由黑龙江省医疗保障局、黑龙江省人力资源和社会保障厅负责解释。执行中遇有重大问题，须及时报告省级医保行政部门、人力资源和社会保障行政部门。