骨科骨盆骨折护理教学查房.docx

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1、骨盆骨折护理教学查房查房内容：骨盆骨折合并失血性休克的观察与护理查房形式：三级查房查房地点：骨科病房参加人员：护士长、主管护师小王、护师小张、责任护士小李、护士小陈、护士小赵、进修护士小吴及实习同学小于护士长：大家好！今天我们将对1例严重骨盆骨折合并失血性休克患者进行护理查房。骨盆骨折(PHViCfraCtUre)是一种严重创伤，多为强大的暴力直接作用于骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒塌、高空坠落伤等高能量损伤多见。除了局部肿胀、疼痛、功能障碍之外，常合并大量出血,休克发生率很高，又常常合并腹腔、盆腔脏器损伤，泌尿、生殖道损伤以及血管、神经损伤，病情变化迅速，病死率较高。在1890年之前，骨盆

2、骨折的病死率为84%,到1930年大约为30%,在近20年，由于诊疗器械的发展、应用扩充血容量、早期外科技术的应用、各种监测技术等广泛的开展，骨盆骨折的病死率下降至5%20%o骨盆骨折的主要危险在于其并发症，其中骨折引起的出血性休克是导致死亡的第一位因素。因此严密的护理观察为及时有效的治疗提供依据，采取针对性的护理对策，可以减少并发症和病死率。我在2天前请大家作了病例及相关资料的查阅，现在我们先请责任护士小李汇报一下病史。责任护士小李：14床患者，姚某，女性，21岁。4月1日因不慎被重型卡车撞伤，当即感股部、右大腿剧烈疼痛、畸形、不能活动；受伤当时神志清楚，不伴恶心、呕吐等症状，于12:30送

3、至我院急诊。急诊X线片示“骨盆多发骨折，左侧靓骼关节分离，双侧耻骨上下支骨折，耻骨联合分离；右股骨中段骨折”。患者神志清楚，血压10070mmHg,脉搏IOOmin,呼吸23min,血氧饱和度98%。予以留置尿管1根，引流尿液颜色黄清，尿量300m1。查体腹软平坦，无压痛、反跳痛，肠鸣音存在。右大腿肿胀压痛，足背动脉搏动存在,骨盆挤压分离试验阳性。头颅CT未见明显异常，B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见外伤后改变。30min后患者出现神志淡漠、心率逐渐增快、血压逐渐下降，由IOO/7OmmHg逐渐降至70/5OmmHg,脉搏120140min,此时尿量为20m1h给予镇静、吸氧21min,于左、右

4、上肢分别建立外周静脉置管，输入全血、琥珀酸明胶、平衡盐水,巴曲酶IU肌内注射，巴曲酶IU静推。经静脉滴注多巴胺，以及加快输血补液速度，血压升至90/6OmmHg。给予吠塞米20mg静推，尿量恢复至35m1ho经积极抗休克治疗，血压波动于90-100/5060mmHg,为进一步治疗，以“骨盆多发骨折、右股骨干骨折”收治入骨科。入科后护理查体，体温36.8C,脉搏130/min,呼吸23min,血压9958mmHg,神志清楚，表情淡漠，口唇、眼结膜苍白，四肢厥冷，呼吸急促。面罩吸氧41min,血氧饱和度：98%。患者全身皮肤黏膜无明显黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。心律齐，心率130/min

5、,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软平坦，无压痛、反跳痛，肠鸣音存在。专科情况，视诊，面色苍白。触诊，四肢厥冷，皮肤潮湿，毛细血管充盈时间延长，舐尾部、腹股沟区触痛，直肠指检未见异常。实验室检查,入院时血常规白细胞6.52X1071,血红蛋白72g1,血小板751091o目前患者的白细胞为9.861091,血红蛋白120g1,血小板46X100/1o入科后局部麻醉下行右颈内静脉穿刺，置管1根刻度为19cm,同时连接中心静脉压装置，测中心静脉压5cmH20o查血细胞比容为18%,输红细胞悬液1200m1、血浆600m1。现患者入院后第3天，给予一级护理、禁食、持续心电监护。右颈内静脉置管1根

6、（刻度为19cm）,右上肢周围静脉置管1根，留置尿管1根，目前主要治疗方案如下。循环方面，适当补充液体，予琥珀明胶50Om1静滴扩容，必要时给予心血管活性药物多巴胺维持血流动力学平稳；予以面罩吸氧41min,保证氧合，予盐酸氨澳索注射液30Omg泵注化痰，维持气道通畅；抗感染治疗，予以头抱噬眄2g,3/d;硫酸异帕米星400mg,2/d;重要脏器功能维护,予以奥美拉哇80mg静脉推注2/d,保护胃黏膜；给予乌司他丁20万U减轻全身炎症反应。护士长：听了护士小李汇报的病史，我们对该患者的情况有了大致了解。大家有没有补充或想进一步了解的情况？护师小张：我想问一下患者这2d的24h出入量分别是多少？

7、责任护士小李：患者入院后第1天，输入红细胞悬液1200m1,血浆600m1,补液3000m1,入量为.4800m1,尿量有3000m1;第2天，输入红细胞悬液600m1,血浆200m1,补液225Om1入量为3050m1,尿量有2800m1;今日为第3天,需输入红细胞悬液400m1,血浆200m1,补液2000m1。护士长：大家还有什么问题吗？全体护士：没有。护士长：好的，请护士小李讲一讲她认为患者现存的主要护理问题是什么？责任护士小李：我认为目前患者主要存在着组织灌注量改变的问题。理由是从患者的病史中可以看出患者有明显的外伤史，X线片示“骨盆骨折、股骨干骨折”，可以导致大量出血。从临床表现这

8、方面，也证实患者有出血情况。如患者入院后出现表情淡漠，口唇、眼结膜苍白，呼吸急促，四肢厥冷，毛细血管充盈时间延长。再者，从人科时生命体征方面也支持组织灌注不足这一护理问题，如血压9958mmHg,脉搏130/min,呼吸23/min;从血常规中看：血红蛋白72g1,血细胞比容18%,血小板75X10/1。综上所述，均表明患者由于大量出血，导致有效循环血量减少，组织灌注量不足。护士长：很好，接下来谁能说说组织灌注不足对机体的影响？护士小陈：由于车祸这种高能量损伤导致骨盆骨折、右股骨干骨折，从而引起大量出血。在严重创伤情况下，大量血液或血浆渗出液的丢失，或在体内组织间隙积聚，使有效循环血量显著减少

9、，致使重要器官的血液灌注量不足，动脉压降低。如果血容量得不到及时纠正，机体因动脉压降低而引起的交感神经高度兴奋，四肢、肠道和肾脏的血管将显著收缩，心、脑血管收缩较轻。由于小血管长时间处于收缩状态，进入微循环的血量和血流速度明显减少、减慢，组织和器官的血液灌注不充分，细胞得不到足够的氧和营养物质，细胞代谢产物和有害的血管活性物质大量积聚，难以排出。这些物质可以引起微血管扩张，血液淤滞，血管通透性增加，使有效循环血量进一步减少，组织血供不足缺氧，功能障碍乃至衰竭。实习同学小于：老师，为什么骨盆骨折会引起大量出血呢？主管护师小王：这主要与骨盆的解剖特点及结构有很大关系，骨盆骨折后会出现骨折断端渗血、

10、盆腔静脉丛损伤出血及骨盆内血管损伤出血。护士长：请小王护师给大家详细说明一下骨盆的解剖特点及结构为何会导致骨折后大量出血？主管护师小王：首先我们可以从骨盆的解剖特点来看，构成骨盆的大部分骨为松质骨（如骼骨、能骨等），其血供非常丰富。当骨盆骨折后，骨折的断端可大量渗血。而渗血量的多少与骨折的严重程度成正比，这种渗血通常不易止住，是发生失血性休克的一个重要出血源。另一个原因是围绕盆腔内壁具有异常丰富相互连通的静脉丛，面积为动脉的1015倍，形成血管湖。静脉丛血管壁薄，收缩性差，周围又多为疏松组织，无压迫止血作用。当骨盆骨折时，极易伤及静脉丛，引起大出血。而骨盆内血管从大的动脉主干到小的血管分支,纵

11、横交错，与骨盆关系密切。骨盆前部骨折可伤及闭孔动静脉、阴部动静脉、耻骨动静脉、骼外动静脉分支，有时甚至伤及骼外动静脉主干；骨盆侧部骨折可伤及闭孔动静脉；骨盆后壁骨折可伤及腰动静脉、骼腰动静脉、舐外侧动静脉、能中动静脉、能正中动静脉、臀上动静脉。我们可以从X线片报告看出，此患者在车祸这种高能量致伤机制下，发生了骨盆多个部位的骨折，左侧靓骼关节分离，双侧耻骨上下支骨折，耻骨联合分离，这可能造成上述几组血管同时受损，从而发生大出血。护士长：嗯，是的。骨盆骨折为松质骨骨折，本身出血较多，骨盆骨折错位，常损伤靠近盆壁的血管，加以盆壁静脉丛多且无静脉瓣阻挡回流，以及中小动脉损伤均可导致骨盆骨折大量的出血。

12、另外骨盆骨折引起出血的因素还有骨盆壁及邻近软组织撕裂出血，以及盆腔内脏器官破裂出血，这两个因素也是重要的出血源。实习同学小于：老师，临床上遇到这种骨盆多发骨折，股骨干骨折合并有失血性休克的患者，该如何判断患者的失血量是多少呢？护士长：这个问题提的很好。临床上判断失血量有好几种方法,下面请各位老师说说临床上我们是如何判断失血量的。责任护士小李：可以根据单侧闭合性骨折的部位对失血量进行估计，例如骨盆骨折失血量一般为1000-2000m1,单侧的股骨干骨折失血量一般为800-1200mo按照这样估计此位患者姚某失血量约为1800m1以上。护士长:严重的骨盆骨折常有大量出血，出血量在IOoOm1以上，

13、积聚于后腹膜后，耻骨联合分离可使骨盆容积增大。当耻骨联合分离3cm,骨盆容积可增加4000m1o护师小张：我们还可以根据血压和脉率等生命体征的变花以及临床表现来估计失血量。患者姚某入院时脉率为130/min,脉速而细弱，估计为HI级出血，失血量达血容量的30%40%而姚某体重66kg,成人女性的总血量约占体重的7.2%,此患者血容量约为4752m1。失血量估计约1425m1以上。实习同学小于：老师，您说这位患者是I级出血，那出血共分为几级，又该如何判断呢？护师小张：临床上我们一般把失血量分为IV级。I级出血，急性失血量占体内总血容量的15%(约750m1以上)，其临床表现为脉搏增快外无其他症状

14、，血压、呼吸和毛细血管再充盈试验均为正常。II级出血，急性失血量达体内总血量的15%30%(7501500m1),临床表现为焦虑不安，脉搏超过120/min,呼吸2030min,收缩压下降，脉压差变小，毛细血管充盈试验超过2s,尿量尚可。In级出血,失血量达体内总血量的30%40%(15002000m1),临床上心脏、血流动力学表现较级为重，且有精神错乱及尿量减少。IV级出血,失血量达体内总血量的40%以上(约大于200Om1),患者可以由嗜睡、精神错乱发展到昏迷，收缩压低于5060mmHg或测不到，无尿。主管护师小王：我们还可以利用休克指数估计失血量：休克指数二脉率/收缩压。休克指数是一个较

15、易计算并与左心室搏动相关联的合成指标。左心室搏动依赖于心输出量和血容量的状态，因此当左心室功能下降和血容量降低时可直接影响休克指数的值。当休克指数为0.5时，血容量正常；休克指数为1时，失血量占全身血容量的10%30%(5001500m1);休克指数为1.5时，失血量占全身血容量的30%50%(1500250OmI);休克指数为2.0时，失血量占全身血容量的50%70%(25003500m1)姚某的休克指数我计算了一下是1.4,失血量估计有150Om1以上，约占全身血容量的30%。所以有明显血容量不足的表现。护士长：很好。临床上我们对失血量的估计有时是比较困难的,特别是严重创伤、多发创伤及闭合

16、创伤时。由于生命体征常规用以评估患者的循环状态，血压下降、心动过速、血细胞比容是判断血容量减少的相对敏感指标，但根据此判断的估计量与实际失血量往往存在较大差距。比如在休克前期，血压可以是正常或偏高；血细胞比容在急性失血后短时间内变化不明显，需等待组织间液补充后方能反映出丢失程度，故仅凭以上单一指标对及时准确估计失血量较为困难。在判断失血量时，我们应结合患者全身情况进行综合准确评估。对失血量的准确评估对科学、合理输血输液、及时恢复有效循环血容量有着非常重要的临床意义。实习同学小于：老师，由此看来，严重骨盆骨折出现大量出血,发生组织灌注不足、失血性休克的概率会很高了？护士长：是的。骨盆骨折多见于平时交通事故等高能量外伤，据胥少汀等人报道骨盆骨折合并休克的发生率可达30%或更多。失血性休克是骨盆骨折最常见的并发症，所以对骨盆骨