院感各种监测表汇总.docx

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1、导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）-、基本资料（责任护士填写）科室姓名入院日期：年日留置尿管日期：年性别月日月日年龄岁住院号床号出院日期：年月拔管日期：年月B入院诊断：插管类型：乳胶导尿管口橡胶导尿管口膀胱造痰导尿口抗返流导尿管口其他集尿袋类型：普通集尿袋口精密集尿袋口主管医生导尿管更换频率：1次/口周集尿袋更换频率：1次/口尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：二、留置尿管原因（主管医生填写）1危重、休克需监测尿量口2.昏迷口3.存在尿失禁口4.存在舐尾部褥疮口5.会阴部有损伤口6.下腹、盆腔器官手术口7.截瘫口8.其他：口三、监测资料（院感科填写）是否发生尿管

2、堵塞：。1否口。2是口处理方法：膀胱冲洗：否口是口冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是口否口感染依据：1.泌尿系感染症状3.尿常规5.尿液颜色异常浑浊口感染日期:脓性口年月日2.体征4.尿培养6淇他易感因素：1.糖尿病口2.昏迷口3.躁动口4.免疫抑制剂口5.WBC计数位75%口手术时间：（切口级别：清洁口、清洁-污染口/污染口、感染口（术前有无抗菌药物肠道准备：有口/无口I切皮前30-60分钟/O术前病房用药/N未用/T治疗用药/P术后用药24小时用药次数口3、手术后使用抗菌药物：是/否手术后抗菌药物使用情况：一

3、联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：途径,用药次数口抗菌药物名称：剂量三_途径,用药次数天_抗菌药物名称：剂量：途径,用药次数五、医院感染情况：手术切口感染：是/否感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是/否矮管：是/否引流时间:病原学送检：是/否病原学送检情况:送检日期送检方式标本名称病原体药敏结果免拆线拆线拆线日期：切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有/无感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙发生感染时间：术后天调查日期：年月日调查者:细菌耐药性监测报告表检验科细菌耐药性监测（特殊耐药菌或新发病原体）结果:备注：检

4、验科及时上报院内感染办公室细菌名称MRSA+MRSCSA+VRE+VRSA+ESB1-S+PRSP金葡菌凝固酶葡萄球菌大肠埃希菌克雷伯菌属奇异变形杆菌肠球菌肺炎链球菌报告人：报告日期：*其他新发病原体或不明病原体医务人员职业暴露情况登记表科室：姓名性别：男女年龄：一岁1.暴露时间：年月日时分2职业医生护士助产士技师行政人员护理员保洁员其他3 .暴露方式接触暴露：皮肤；黏膜针刺或锐器割伤其他方式：4 .暴露源：血液体液呕吐物排泄物5 .暴露程度一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤