门诊质控检查标准.docx

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1、温州市医院门诊管理质量控制检查标准（2015版）医院名称:分值：100分实得分:评价项目应得分检查内容检查方法扣分得分扣分理由依法执业10分1）门诊开设的科目与医院执业范围相符；一二级学科须按卫生部医疗机构诊疗科目规范设置。（5分）2）门诊医师需具备执业医师资格。（5分）1）现场抽查，发现一例超范围执业扣5分；科目命名不规范扣1分。2）抽查当月门诊医生及其执业证书，1例不符合扣5分，抽查3人。疗量理医质管15分1）门诊管理核心制度健全（首诊负责制度、岗位责任制、门诊病历质控制度、门诊会诊制度、专家特需门诊停复诊制度等）。（5分）2）定期开展门诊医疗文书质控检查（每年不少于四次），有检查有反馈，

2、与考核挂钩。（10分）1）检查制度及执行情况，缺一项扣1分。2）查一年的检查记录，缺一次扣2分；未与考核挂钩扣2分。现场抽查门诊病历3份，1份不合格扣1分。预约诊疗10分1）实行多途径预约诊疗服务（至少3种）。（3分）2）有预约诊疗工作制度及流程。（2分）3）门诊预约挂号实名制，加强号源管理。（3分）4）制定出诊医生管理制度，需变动出诊时间应提前公告。（2分）1）通过电话、网络或现场（自助机）模拟预约挂号，缺一种扣1分。2）查看相关资料，无明确管理部分负责扣1分；无制度及流程扣1分。3）专家门诊非实名制预约扣2分。4）现场查看出诊变动公告。评价项目应得分检查内容检查方法扣分得分扣分理由医疗安全

3、15分1）门诊医疗安全的安防措施（5分）2）投诉渠道及接待流程通畅，有登记、有结果、有反馈。（5分）3）成立门诊应急管理小组。（1分）4）有突发事件的应急预案。（2分）5）参与医院或门诊组织的应急演练（2分）1）无保安巡视扣1分；高危处无监控扣1分；门诊应急抢救设备（急救箱、除颤仪）未处于备用状态一处扣1分。2）查投诉登记及处理结果。无登记资料扣3分；登记不完整扣1分；现场查投诉电话不通畅扣2分；模拟投诉处理流程，处理不到位扣1分。3）无门诊应急管理小组扣1分。4）抽查2名门诊人员对内容的知晓，1名不知晓扣1分。5）无资料扣2分；资料不完整扣1分。环境流程管理20分1）门诊就医流程流畅、秩序良

4、好（3分）2）标识标牌清晰合理。（2分）3）实施分层挂号收费。（2分）4）有预检分诊制度，并严格执行。（2分）5）设立预检分诊台和咨询服务台（2分）6）发现危重病人及时作出相应处理（2分）7）门诊设施（残疾人设施）良好，正常使用（1分）8）有保护患者隐私设施和措施。（2分）9）有候诊排队叫号系统并执行。（2分）10）有自助结算方式（1分）1）现场综合评估。2）现场查看3）现场查看4）无制度扣1分，不符合要求扣1分5）现场查看，缺一项扣1分6）现场询问医护人员；7）现场查看，缺项扣1分8）现场查看；是否一人一诊室；医生检查病人时有无注意保护隐私。9）现场查看10）未开展扣1分评价项目应得分检查内

5、容检查方法扣分得分扣分理由医疗服务管理25分D医疗信息公开透明：专家介绍、出诊信息、就诊流程等通过网络、告示栏或电子显示屏等多种形式（至少2种）公示查询并及时更新。（6分）2）检验、放射、超声、内镜、病理等医技科室，实行限时承诺服务，并上墙公示。（5分）3）每月进行门诊满意度调查，发现问题及时反馈，持续改进（6分）4）医疗诊断证明管理规范，有制度化可操作性条文（3分）5）医院开放节假日及双休日门诊。（2分）1）现场及实地查看，缺1项或缺1种形式扣1分。2）现场查看，缺一科扣1分；按公示项目发现一项不达标扣1分。3）查台帐，缺一次扣1分；无整改措施扣1分。4）缺制度扣1分，无登记扣2分，登记不全扣1分。5）未开放节假日门诊扣1分，未开放6）至少有3种形式的门诊健康教育（健康讲座、视频、展板、宣传册）（3分）双休日门诊扣1分。6）无门诊健康教育不得分，少一项扣1分。CDC门诊管理5分1）有发热患者预检、筛查、登记（仅限综合性医院）（3分）2）发热、肠道门诊独立设置，有专用诊疗场所（仅限综合性医院）（2分）1）现场查看2）一项不符合扣1分