赛卫公证字第号中华人民共和国卫生监督文书卫生许可申请书.docx

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1、No.y-04编号：赛卫公证字中华人民共和国卫生监督文书卫生许可申请书（公共场所）申请单位申请日期中华人民共和国国家卫生健康委员会制申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积竣工验收认可书证原卫生许可证号申请许可项目：申报材料及保密要求：（公共场所）编号材料名称页数1、营业执照复印件或企业名称预先核准通知书（）2、企业法人（负责人）身份证复印件（）3、经营场所房产证明或租赁协议及公证书()4、外来员工婚育证明()5、卫生组织机构()6卫生管理制度()7、经营场所平面图()8、空气、水质检测、评价报告()9、消毒药品、化妆品索证()10、从业人

2、员健康检查、卫生知识培训名单()11、()12()13、()卫生设施：（标明具备的卫生设施、设备及数量。未列出的另外填写）口机械通风、换气设备()台口空调（）,集中空调（）防蝇纱（）个，灭蝇灯（）只采光照明设备（）台游泳池浸洗脚消毒池()个人员洗手消毒池（）个茶具、工具用具消毒柜（）台茶具、工具、用具洗消池（）个紫外线（臭氧）消毒灯（器）（）支茶具、物品、用品保洁柜（）个工作衣帽每人（）套垃圾容器（）个淋浴装置（）个口卫生间蹲位（）个主管部门意见收到申请书日期经办监督员意见拟同意（换）发证（公章）年月日年卫生监督人员：_月日卫生监督人员:年月日卫生监督机构审批许可项目发证日期及编号编号：赛卫公

3、证字悌年月号日年（公章）月S有效期限：年年月日至月日同意（换）发证（受理人）审彳核同意（审核人）法人签章填写说明1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请经营范围和种类。4、呈报申请书时，必须提交下列材料：(1)建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。(2)设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。(3)基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。(4)卫生监督机构要求申报的其它材料。5、申请书一式二份。公共

4、场所卫生责任书为认真贯彻执行公共场所卫生管理条例、公共场所卫生管理条例实施细则、公共场所集中空调通风系统卫生管理办法等法律、法规的要求，进一步明确公共场所经营单位的卫生管理职责和任务，特签定责任书如下：一、卫生监督部门职责：1、负责对所辖各类公共场所卫生许可证的受理、审查、验收和发放工作，并对其新、改、扩建工程进行预防性卫生监督。2、对各类公共场所进行经常性卫生监督指导，并对其卫生监测的结果进行卫生评价。3、对其从业人员的卫生知识培训和健康体检情况进行监督检查。4、负责对直管的公共场所健康危害事故的调查处理，对违法案件的立案、调查取证提出处理意见。二、公共场所职责义务：1、公共场所经营部门应当

5、建立卫生管理制度，配备专职或者兼职卫生管理人员，对所属经营单位的卫生状况进行经常性检查，并保证提供必要的条件和设施。2、经营单位应当负责所经营的公共场所的卫生管理，建立卫生责任制度，对本单位的从业人员进行卫生知识的培训和考核工作。3、公共场所直接为顾客服务的人员，持有“健康合格证”方能从事本职工作。患有痢疾、病毒性肝炎、活动期肺结核，化脓性或渗出皮肤病以及其他有碍公共卫生的疾病的，治愈前不得从事直接为顾客服务的工作。4、经营单位须取得卫生许可证后、方可向工商行政管理部门申请登记，办理营业执照，卫生许可证每两年复核一次。5、在旅店、咖啡馆、酒吧、茶座、公共浴室、美容美发店、游泳场馆从事直接为顾客

6、服务的从业人员每年进行一次健康检查，其它场所直接为顾客服务从业人员每两年进行一次健康检查，取得“健康合格证”后方可上岗工作。6、公共场所因不符合卫生标准和要求造成危害健康事故的，经营单位必须采取应急措施。同时报告当地卫生监督管理机构并协助调查处理。三、责任履行1、公共场所卫生监督部门和经营单位应严格执行公共场所卫生管理条例、实施细则及相关的卫生标准法规和要求，认真履行各自的职责和义务、保障公共场所的卫生和安全。2、经营单位的法定代表人（负责人）为突发公共卫生事故的第一责任人。3、本责任书一式两份，卫生监督部门与公共场所各保留一份。卫生监督部门（盖章）公共场所经营单位（盖章）公共场所发证、换证申

7、报材料要求告知书（代目录）项目编号材料内容要求说明注申请1卫生许证可申请书监督部门提供，按范本格式填写2公共场所卫生责任书加盖监督、被监督单位公章或签字审查3公共场所验收笔录监督员按标化格式添注、签名基础材料4营业执照复印件或企业名称预先核准通知书由企业所在地工商行政部门出具，并在有效期内5企业法人（负责人）身份证复印件非法人机构只提供企业负责人身份证明制度6卫生组织机构指卫生管理人员的组成和分工7卫生管理制度（包括6项）（1）消毒管理制度（2）个人卫生管理制度（3）卫生管理奖惩制度（4）废水、垃极管理制度（5）传染病报告制度（6）突发公共卫生事件应急预案图表8经营场所平面图标明方位、面积、区

8、域、门窗、通道监测9水质检测报告及评价游泳池需提供当年卫生检测报告10空气监测报告及评价室内游泳馆、商场、文化娱乐场所、旅店业需提供当年卫生检测报告体检11从业人员健康检查、卫生知识培训名单（有效期内）按：姓名、性别、年龄、工种、体检日期、情况、培训情况制表填写其它12消毒药品、化妆品索证向供应方索取检验报告、许可证13卫生防护设备、设施按申请书填写，不需另行提供说明以上材料除第1-4项由监督部门出具夕A4纸打印（除图纸），有公章的逐页加盖公告知要求的顺序装订。一式两份，由发证收（注：由监督员审查后，齐全的打J）卜，其余由申请人按要求说明准备。申请材料一律用章，无公章的由申请单位负责人逐页签名，按材料1关和申请人各存一份。审查监督员:赛罕区卫生健康委员会制