老年肺结核诊断与治疗专家共识（2023版）要点.docx

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1、老年肺结核诊断与治疗专家共识（2023版）要点【摘要】肺结核的发病率在老年人群中达到高峰。老年肺结核易漏诊、误诊，治疗成功率低，病死率高。未及时发现及有效治疗的老年肺结核患者是家庭、老年公寓和医院等人群集居场所的传染源。老年肺结核的严峻形势应引起医务人员尤其是呼吸科、感染科、老年病科医师的关注。制订和实施符合我国国情的老年肺结核诊断与治疗专家共识，对我国老年肺结核早期诊断、规范治疗、改善预后、降低传播风险至关重要。本共识内容包括老年肺结核的定义、流行病学特征及老年肺结核患者的免疫状态、危险因素、诊断及治疗等，并形成20条推荐意见供临床医师参考。世界卫生组织（WHO）对老年人的定义为60周岁以上

2、的人群。老年肺结核是指60周岁以上的肺结核患者。在一些国家和地区，老年肺结核患病绝对数在肺结核患者中占比居首位。由于老年肺结核患者免疫功能减退，多合并其他基础疾病，加之其临床表现不典型及影像学特征复杂等，其特点多表现为四高二低一易，即高发病率、高患病率、高构成比、高病死率、低病原学阳性率、低治疗成功率、易延误诊治。临床上，老年肺结核患者常以非呼吸道症状初次就诊于除结核科、呼吸科之外的科室，极易被延误诊治。如何早期甄别老年肺结核，是临床医师面临的严峻挑战。老年人脏器功能减退、多种药物之间的相互影响及抗结核新药临床试验盲区等,导致临床针对老年肺结核制订抗结核化疗方案时有一定的难度。【推荐意见1对于

3、具有危险因素的老年潜伏结核感染，建议进行相关检查以排查活动性肺结核（投票专家52人：赞成51票，反对1票，弃权O票二、老年肺结核的临床特点【推荐意见2】对于临床上具有结核病相关临床表现、原有呼吸系统基础疾病加重控制不佳的老年患者及慢性消耗性病变者，建议进行活动性肺结核的排查（投票专家52人：赞成51票，反对。票，弃权1票1三、病原学检查（-）细菌学检查【推荐意见3建议对疑似老年肺结核患者进行痰涂片抗酸染色镜检，并同时进行液体或固体分枝杆菌培养及药物敏感试验，分枝杆菌培养阳性者对分离菌株进行菌种鉴定。对于无法咳痰或痰涂片抗酸染色镜检阴性的疑似老年肺结核患者，建议首先采用诱导排痰法获得痰液标本并进

4、行上述检测（投票专家52人；赞成51票，反对O票，弃权1票1（二）分子生物学检测【推荐意见4建议对疑似老年肺结核患者的呼吸道标本进行MTB分子生物学检测。建议对涂片抗酸染色阳性或分子生物学检测阳性的呼吸道标本，行利福平或利福平及异烟脱的快速分子药敏试验（投票专家52人；赞成51票，反对1票，弃权O票1四、影像学检查【推荐意见5老年肺结核易发生在上叶尖、后段、下叶背段，还可发生在下叶基底段、中叶及舌叶,形态表现多样（投票专家52人：赞成51票，反对1票，弃权O票1五、免疫学检查【推荐意见6】疑似肺结核的老年患者可行结核菌素皮肤试验、血Y-干扰素释放试验检测辅助诊断，特定条件下老年HIV阳性者可行

5、尿侧流脂阿拉伯甘露聚糖检测诊断肺结核（投票专家52人：赞成51票，反对O票，弃权1票工六、支气管镜检查【推荐意见7建议对于无法通过诱导痰获得呼吸道标本或痰/诱导痰阻性的疑似老年肺结核患者，通过支气管镜吸取气道分泌物、刷检、冲洗或灌洗、活检等一种或多种方式联合获取呼吸道标本行病原学、病理学检查。建议收集支气管镜检查后痰标本用于抗酸染色涂片镜检、分子生物学检测和分枝杆菌培养（投票专家52人：赞成51票，反对。票，弃权1票力七、病理学检查【推荐意见8】建议对于病原学阴性仍疑诊肺结核，尤其是要与肿瘤相鉴别的老年患者，根据临床综合分析权衡利弊，选择经支气管活检、经皮穿刺肺活检等活检术获得病理诊断（投票专

6、家52人：赞成47票，反对2票，弃权3票入八、老年结核性胸膜炎的辅助诊断方法【推荐意见9建议疑诊结核性胸膜炎老年患者行胸腔穿刺获得胸腔积液标本行常规、生化、腺苜脱氨酶及病原学、病理学检查（投票专家52人：赞成51票，反对O票，弃权1票1【推荐意见10】老年结核性胸膜炎患者胸腔积液腺首脱氨酶（ADA）水平低于临床诊断界值（45U/1）,建议可同时进行胸腔积液Y-干扰素或酶联免疫斑点法（E11SPOT）II1-27水平检测协助临床诊断。疑诊老年结核性胸膜炎患者可行可弯曲电子胸腔镜检查（投票专家52人：赞成49票，反对0票，弃权3票入九、老年肺结核的诊断与鉴别诊断(-)诊断原则老年肺结核诊断以病原学

7、、病理学检查为确诊依据。无病原学及病理学确诊依据者，需综合流行病学、危险因素、临床特点、胸部影像学、免疫学、气管镜及胸腔镜等介入措施，结合相关化验检查结果,排除其他诊断后做出临床诊断。诊断级别分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。规范诊断应参照标准、技术规范结合美国ATS成人肺结核实践指南、WHO结核病诊断快速检测更新版等执行。(二)诊断标准1 .老年肺结核疑似病例诊断标准：符合以下任何1条：(1)满足老年原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、TPE、TBTB影像学特征性表现；(2)经过规范抗感染治疗、肺部影像吸收缓慢的老年肺炎患者；(3)具有肺结核危险因素同时肺部存在不能用确切疾病解

8、释的异常影像。老年肺结核疑似病例诊断处理流程可参考图1。2 .老年原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核的临床病例诊断标准：符合老年原发，的市结核、血行播散性K结核、继发性肺结核的影像学特征、临床上可排除其他疾病且符合以下4条中的1条：(1)有老年肺结核的相关临床表现；(2)TST中度阳性或强阳性，或者EC皮试阳性，或者IGRA阳性或血清结核抗体阳性；(3)HIV阳性有肺结核或肺外结核的体征和症状的老年患者、H1V感染晚期或病情严重的老年患者、H1V阳性CD4+细胞计数200个/mm3的老年住院患者、HIV阳性CD4+细胞计数100个细胞/mm3的老年门诊患者,以上情况之一，且尿液结核脂

9、阿拉伯甘露聚糖抗原(TB1AMAg)阳性；(4)具有病理学证实的肺外结核。3 .老年TPE的临床病例诊断标准：符合TPE影像表现、临床上可排除其他疾病、胸腔积液表现为ADA升高的渗出液并符合以下免疫学检查中一项：(1)TST中度阳性或强阳性，或者EC皮试阳性;(2)IGRA阳性;(3)血清结核抗体阳性；(4)HIV阳性有TPE的体征和症状的老年患者、HIV感染晚期或病情严重的老年患者、HIV阳性CD4+细胞计数200个/mm3的老年住院患者、HIV阳性CD4+细胞计数100个细胞/mm3的老年门诊患者，以上情况之一，且尿液TB1AMAg阳性。4 .老年TBTB的临床病例诊断标准：符合TBTB影

10、像学特征并具备TBTB支气管镜下改变。5 .老年原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核的确诊病例诊断标准：符合老年肺结核影像表现同时呼吸道标本病原学阳性(包括分子生物学阳性或者涂片抗酸染色阳性或培养阳性菌种鉴定为MTBC)或组织活检符合结核病特征性病理表现。6 .老年TBTB的确诊病例诊断标准：符合支气管镜下表现且呼吸道标本病原学阳性（分子生物学阳性，或涂片抗酸染色阳性，或培养阳性并菌种鉴定为MTBC）,或经支气管镜组织活检符合结核病特征性病理表现。7 .老年TPE的确诊病例诊断标准：符合TPE影像表现且胸腔积液，或胸膜组织病原学阳性（分子生物学阳性，或涂片抗酸染色阳性，或培养阳性菌种鉴

11、定为MTBC）,或胸膜组织活检符合结核病特征性病理表现。（三）鉴别诊断老年肺结核患者多数患有慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病等基础疾病，多需要与以下肺部疾病相鉴别。影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎、支原体肺炎、肺真菌病、肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别。表现为肺部团块影、结节影、实变及不张影，与中央型肺癌、周围性肺癌、淋巴瘤、结节病、炎性假瘤、肺错构瘤、肺隔离症等相鉴别。血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌、肺含铁血黄素沉着症、弥漫性肺间质病相鉴别。表现为空洞病变与癌性空洞、ANCA相关血管炎、肺囊肿、囊性支气管扩张相鉴别。痰抗酸染色阳性应与非结核分枝杆菌肺病、肺奴卡菌感染、肺放线菌病鉴别。老年T

12、BTB应与支气管哮喘、支气管肺癌、气道侵袭性曲霉菌病、变应性支气管肺曲霉菌病、结节病、气管支气管淀粉样变性、支气管异物等鉴别。老年TPE应与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液、淋巴瘤相关性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、结缔组织病相关性胸腔积液等相鉴别。十、老年肺结核的治疗(-)老年肺结核的治疗原则【推荐意见11】对于老年肺结核患者，建议按年龄分层选择抗结核治疗方案，根据肝功能及肌肝清除率,抗结核药物可减量使用，有条件建议监测血药浓度。可根据年龄、脏器功能等制定个体化治疗方案(投票专家52人：赞成52票，反对O票，弃权O票I【推荐意见12】对于老年结核性胸膜炎患者，建议根据患者的耐受性,尽可能行胸腔穿

13、刺引流(投票专家52人：赞成52票，反对O票，弃权O票1 .根据年龄分层制定抗结核治疗方案,必要时给予个体化治疗方案。2 .药物的减量及适当延长给药间隔：3 .积极有效治疗基础疾病及并发症：4 .关注药物之间的相互作用：5 .合理管理抗结核治疗的老年肺结核患者：6 .对于老年TPE患者:7 .老年患者的诊断性抗结核治疗:（二）老年肺结核化疗方案1 .老年利福平敏感肺结核的化疗方案：本共识化疗方案涉及的药物如下：异烟月井：H,利福平：R,口比嗪酰胺：Z,乙胺丁醇:E,利福喷丁：P,左氧氟沙星：1fx,莫西沙星IMfx（M）z贝达瞳琳：Bdq,利奈嗖胺：1zd,环丝氨酸：Cs,氯法齐明：CfZ,阿

14、米卡星：Am,卷曲霉素：Cm,卡那霉素：Km,丙硫异烟胺：Pto,高剂量异烟明：Hho【推荐意见13】推荐老年敏感肺结核治疗方案首先选择2HRZE4HR,其次可选9HRE,对于血行播散性肺结核、胸内淋巴结核、结核性胸膜炎、气管支气管结核、有糖尿病、矽肺基础病及重症肺结核患者建议2HRZE1OHRE治疗方案（投票专家52人：赞成47票，反对2票，弃权3票I【推荐意见14】推荐老年异烟脱耐药肺结核选择69RZE1fx,血行播散性肺结核、胸内淋巴结核、结核性胸膜炎、气管支气管结核、有糖尿病、矽肺基础病及重症肺结核患者建议疗程可延长至12个月（投票专家52人：赞成49票，反对2票，弃权1票1【推荐意见

15、15】不能耐受利福平的老年结核病患者可选择利福喷丁替代，不能耐受口比嗪酰胺的老年结核病患者可结合年龄及具体病情选择喋诺酮(左氧氟沙星或者莫西沙星)制定个体化治疗方案(投票专家52人：赞成49票，反灭M票，弃权2票12 .利福平耐药结核病(RR-TB)/多药结核病(MDR-TB)的化疗方案：【推荐意见16推荐老年RR-TB/MDR-TB治疗方案：氟喋诺酮敏感的长程治疗方案：61fx(Mfx)Bdq1zd(Cs)Cfz/121fx(Mfx)1zd(Cs)Cfz;61fx(MfX)CfzCsAm(Cm)Z(EzPto)/141fx(Mfx)CfzCsZ(EzPto);氟瞳诺酮敏感的短程治疗方案有：4

16、6Bdq1fx(Mfx)CfzZEHhPto51fx(Mfx)CfzZE;46AmMfxPtoCfzZHhE/5MfxCfzZE:氟嗟诺酮耐药的长程治疗方案：6Bdq1zdCsCfz141zdCsCfz(投票专家52人：赞成48票，反又寸2票，制2票I【推荐意见17】高龄老年利福平耐药肺结核患者避免选用氨基糖苗类、卷曲霉素,避免含丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、口比嗪酰胺三药联合的方案。可结合患者年龄及具体情况制定个体化治疗方案(投票专家52人：赞成51票，反对1票，弃权0票1(二)其他辅助治疗1 .经支气管镜局部介入治疗:【推荐意见18】老年TBTB经支气管镜局部治疗参照气管支气管结核诊断和治疗指南及良性中心气道狭窄经支气管镜介入诊治专家共识，结合患者身体状况、基础疾病综合考量、权衡利弊