最新：前置血管的诊治进展.docx

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1、最新：前置血管的诊治进展前置血管（亦称血管前置，vasaprevia）指走行于胎膜间、无华通胶及胎盘保护的脐血管，该血管通过子宫下段或跨越宫颈内口，位于胎先露下方。前置血管破裂可导致胎儿急性失血性休克及死亡，是围产儿死亡的重要原因之一口。一、流行病学特点前置血管的发生率各方报道不一。既往报道的发生率为（154.0）/100002-3o但Hasegawa等4发表的一项前瞻性研究发现，前置血管的发生率高达1/365。该研究在2006年至2011年间共纳入研究对象3647例,其中10例于经前通过超声检查诊断为前置血管,并于产后得以证实。该作者认为，过去由于超声诊断技术的限制，一些前置血管的病例在产前

2、并未予以诊断，并由于低徵台盘或者帆状胎盘等原因行剖宫产术终止妊娠,从而被漏诊，故以往报道的前置血管的发生率普遍偏低。Nishtar和Wood52012年发表的一篇综述中,也认为前置血管的发生率被低估，原因有二:一是超声诊断技术的限制；二是在国际疾病分类（Imemationa1C1assificationofDiseases,ICD）-10推出之前，帆状胎盘与前置血管一直共用一个ICD编码，故通过ICD编码查询病例时存在误差。二、病因及危险因素前置血管发生的原因尚不明确。目前研究认为，可能的高危因素包括妊娠中期胎盘低置状态、双叶或者副胎盘、体外受精-胚胎移植术后、多胎妊娠、帆状胎盘和膜状胎盘等值

3、得注意的是，有文献报道,89%的前置血管患者合并前置胎盘、低置胎盘状态、双叶或者副胎盘11。三、分类有学者将前置血管分为2种类型。I型为单叶胎盘伴发前置血管，约占89.5%,如帆状胎盘合并前置血管,即在脐带插入胎盘前,有一段未被脐带保护的脐血管跨过宫颈内口；前置胎盘(胎盘低置状态)合并前置血管，即妊娠期子宫体上移，使胎盘位置上移，脐血管位置并未随之发生改变而游离跨过宫颈内口。型为多叶胎盘并发前置血管，约占10.5%,如分叶胎盘合并前置血管，即为连接2处胎盘的脐血管通过子宫下段或跨越宫颈内口12-13。四、母胎危害前置血管的出血是胎儿源性的。由于胎儿血容量仅为250m1左右，一旦发生胎儿失血，围

4、产儿病死率非常高；即便存活,新生儿预后也不容乐观。有文献报道，合并前置血管的患者在胎膜未破之前胎儿失血发生率和围产儿病死率分别为50%和60%;在胎膜早破患者中，胎儿失血发生率和围产儿病死率分别为70%和100%10.另有文献报道，前置血管如未能在产前得到诊断，围产儿存活率仅为44%(41/94),围产儿输血率为58.5%(24/41),新生儿1minApgar评分平均为1分，5min平均为4分;如能在产前得到诊断，围产儿存活率可达97%(59/61),围产儿输血率为3.4%(2/59),新生儿IminApgar评分平均为8分，5min平均为9分14。目前认为，产前诊断前置血管对降低围产儿病死

5、率及改善新生儿预后具有十分重要的意义。此外有报道认为，前置血管的胎儿尿路畸形、脊柱裂、心室间隔缺损和单脐动脉等畸形增多11。尚无前置血管对母体影响的报道。五、临床表现1 .症状：前置血管未破裂时，一般无明显症状。但在部分病例中，前置血管受胎先露部压迫可发生胎儿窘迫,表现为胎心率减慢和(或)变异减速，严重者可导致胎死宫内15o前置血管的典型症状是前置血管破裂所导致的无痛性阴道出血，可发生于人工破膜、胎膜早破、前置血管受压或阴道检查时。其中最常见的是继发于胎膜早破的阴道流血，且常与前置胎盘、胎盘早剥、见红时的阻道出血相混淆10。由于胎儿血容量小，胎儿失血时行胎心监护，可见胎心率呈正弦波样改变，当出

6、血达IOOm1时即可引起胎儿休克甚至死亡15-16。此外，尚有部分前置血管破裂发生于胎膜早破之前。此种出血往往能自行停止，可能是由于出血后，胎儿出现低血压，血流减缓，形成凝血块而使出血自行停止。如出血量少，胎心率可无明显改变；出血量稍多，即可出现胎心率改变17。2 .体征：前置血管未破裂时一般无明显体征，偶可在阴道检查时触及胎膜上有管径细小、滑动性小且有搏动、不似脱垂脐带的血管17。六、诊断产前诊断前置血管的方法包括产前超声、磁共振成像（magneticresonanceimagingzMRI1羊膜镜检查、鉴别母体阴道出血来源等。1 .超声检查：超声是前置血管产前诊断最常用且最简便可靠的方法。

7、前置血管产前二维超声图像表现为宫颈矢状切面上，宫颈内口上方的条管状血管回声，走行平直，缺乏脐带螺旋，壁薄，位置不随母体体位变化而改变。彩色多普勒超声（简称彩超）可直接显示胎膜下宫颈内口上方血管内血流信号，频谱多普勒检查可见典型的胎儿脐动脉频谱12。需注意与胎膜下血肿、母体宫颈静脉曲张、脐带先露、绒毛膜羊膜分离、羊膜粘连、宫颈内口上方羊膜囊外积血、胎儿运动致羊水流动产生多普勒效应等相鉴别12,18-19。需要注意的是，在诊断前置血管时，三维超声并不比二维超声有明显优势20-21。此外，由于胎头阻挡及颅骨声波衰减的原因,经阴道超声检查较经腹超声检查在显示宫颈切面方面更具优势，所有高危孕妇及疑诊病例

8、均应行经阴道彩超1510,20-21。同时建议肥胖、腹部有瘢痕以及胎先露影响切面显示的孕妇，均应行经阴道彩超排除前置血管4,10。大多数学者认为，应于妊娠中期行超声检查，常规筛查前置血管。有文献报道在妊娠1820周,99%的脐带附着部位可通过超声检查发现21-22。陈秀兰等12的一项回顾性病例研究也表明，妊娠中期行经腹超声检查常规显示胎盘脐带入口切面及宫颈矢状切面叠加彩色多普勒血流成像检查胎盘脐带入口和宫颈内口是产前筛查前置血管的理想方法。加拿大妇产科医师协会2010年发表的前置血管的诊治指南中提出脐带附着部位应是妊娠中期超声检查的常规内容，并指出，对于所有多胎妊娠、体外受精-胚胎移植术后及妊

9、娠期B超检查提示脐带附着部位异常、副胎盘、帆状胎盘和低置胎盘状态等高危因素的孕妇，均应在妊娠中期常规行经阴道彩超，检查宫颈内口情况10。Rao等20指出，产科常规超声检查应包括胎盘位置、胎盘叶数量及脐带附着部位；对于存在高危因素的孕妇，应进一步行经阴道彩超检查，并指出，在行超声检查时注意改变母体体位、轻推胎先露部等，以减少误诊。Hasegawa等指出,对于在妊娠早期末或妊娠中期初检出脐带附着位置低的孕妇，应于妊娠中期末或妊娠晚期初再次检查脐带附着位置，可以有效筛查出前置血管。此外，1ee等提出，超声检查中尤应重视妊娠中期前置胎盘状态的患者，该研究诊断的18例前置血管病例中，有8例妊娠中期超声表

10、现为前置胎盘状态，随着胎盘位置上移，发展成为前置血管。综上，妊娠中期行超声检查时，应包括脐带附着部位。对于存在高危因素的孕妇及经腹超声检查有困难者，有必要行经阴道彩超，检查宫颈内口情况，以排除前置血管。对于妊娠中期胎盘低置状态及妊娠中期筛查中的疑诊病例，有必要于妊娠晚期再次筛查，以排除前置血管。2 .MRI:MRI可用于超声诊断困难的前置血管病例的检查23-24。但由于MR1费用较高，可推广性欠佳，尚不能作为常规检查项目。3 .羊膜镜检查：通过羊膜镜直接观察前置血管跨越宫颈内口是诊断前置血管的可靠方法。但在操作时可能造成医源性的前置血管破裂，限制了其临床应用17。4 .阴道检查：阴道检查也是产

11、前诊断前置血管的方法之一。在阴道检查或人工破膜前，应仔细检查胎膜上是否有管径细小、滑动性差且有搏动、不似脱垂脐带的血管17。但此项检查的准确性与检查者经验有关。且对于已高度怀疑前置血管的病例，应尽量避免行阴道检查，以防发生医源性前置血管破裂，故阴道检查在临床实践中意义不大。5 .鉴别母体阴道出血来源：可用于前置血管破裂的病例诊断。前置血管破裂出血为胎儿源性，与母体出血相鉴别，可排除前置胎盘出血、胎盘早剥出血及见红等。可采集母体阴道血，涂片行瑞氏染色、血红蛋白电泳、Apt试验和K1eihauer-Betke试验等25。但由于胎儿血容量少，足月儿血容量为其体重的10%,故常在实验室回报结果前，胎儿

12、即出现急剧的宫内窘迫甚至死亡。故此方法的临床应用价值有限20,25。七、处理1 .分娩方式：产前已诊断为前置血管的孕妇，剖宫产是较为安全的分娩方式口0,26-27。合并前置血管的孕妇待产过程中若发生阴道流血或胎膜早破，应即行连续的胎儿电子监护，在时间允许的情况下行快速母体阴道血生化检查，以明确出血来源。如果上述检查中任意一项有异常且胎儿存活,即行急诊剖宫产终止妊娠10。如果胎儿在宫内已死亡，应予以引产并经阴道娩出口0,27。2 .分娩时机：对于终止妊娠的时机，目前尚无统一意见。考虑到前置血管对胎儿潜在的巨大威胁，普遍观点较为积极。一些学者认为，前置血管一旦确立诊断，应于妊娠28-32周接受促胎

13、肺成熟治疗，于妊娠35-36周行择期剖宫产终止妊娠，不必行侵入性检查以了解胎肺成熟情况26。加拿大妇产科医师协会的指南建议，孕妇应于妊娠30-32周入院，并接受促胎肺成熟的治疗，于妊娠35-36周子宫下段尚未形成时，行剖宫产终止妊娠口0。中华医学会妇产科学分会产科学组2013年发布的前置胎盘的临床诊断与处理指南指出，当妊娠达34-35周，应及时剖宫产终止妊娠27。Robinson的Grobman28的一项决策树分析(decisiontree)指出，诊断为前置血管的孕妇于妊娠3435周终止妊娠，能最有效地平衡新生儿死亡风险及早产相关呼吸窘迫综合征和脑性瘫痪的发生风险，同时指出，行羊膜腔穿刺术以了

14、解胎肺发育程度对改善新生儿预后意义不大。此外，应注意对于产前诊断的前置血管，应在具备母儿抢救条件的医疗机构待产，且需有新生J科医师协助治疗，并备。型Rh阴性血，以便对新生儿进行抢救10,27。积极的新生儿复苏措施能明显改善新生儿预后。有文献报道,通过采取积极的新生儿复苏措施,新生儿存活率可达97%14o鉴于约10%的患者于临产前发生胎膜早破,故已诊断前置血管的孕妇应安排在距手术室较近的病房，并做相应标志，以便发生胎膜早破或阴道出血时立即行剖宫产终止妊娠10o3 .治疗的新进展：QUimer。等29报道了1例于妊娠22+4周行宫内激光消融前置血管治疗型前置血管的病例。该例患者于妊娠27周发生胎膜

15、早破，但并未出现胎儿失血的表现。Chmait等30报道了2例于妊娠晚期行胎儿镜下激光消融前置血管治疗型前置血管的病例，并认为此种血管消融方法可作为U型前置血管的预防性治疗，或用于有先兆早产或宫颈管消退征兆的型前置血管的病例。但应特别注意，因激光消融可阻断I型前置血管患者胎儿的血流供应，故属激光消融的禁忌证29-30。总之，前置血管并非罕见。如果能在产前诊断，加强妊娠期监护，适时终止妊娠，能明显改善围产儿预后。妊娠中期超声检查时注意胎盘形态、胎盘位置及脐带附着部位。对于高危孕妇及经腹超声诊断困难的孕妇，应积极行经阴道彩超，以提高前置血管的检出率。对妊娠中、晚期不明原因的无痛性阴道出血，也应仔细排

16、除有无前置血管的可能。对于产前诊断前置血管的病例，应行剖宫产终止妊娠。参考文献1Derba1aY,Grocha1FzJeantyRVasapreviaJ.JPrenatMedz2007,1:2-13.20ye1eseKO,TurnerM11eesC1eta1.Vasaprevia:anavoidab1eobstetrictragedyJ.ObstetGyneco1SUrV,1999,54:138-145.31eeW,1eeV1KirkJSzeta1.Vasaprevia:prenata1diagnosis,natura1evo1ution,andc1inica1outcomeJ.ObstetGyneco1z2000,95:572-576.4Hase