最新：基于临床的肥胖症多学科诊疗共识（2021年完整版）.docx

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1、最新：基于临床的肥胖症多学科诊疗共识(2023年完整版)摘要中国超重与肥胖病人人数已位居全球第一，特别是儿童肥胖人数更不容忽视。肥胖症的病因和发生发展机制尚不明确，且减重后极易反弹。因此，需要运用多重干预手段和联合治疗方法，以阻止K胖症的发生发展。饮食、运动、生活方式及心理干预、中西医治疗、以及减重代谢手术等，都是治疗肥胖症的有效手段。目前国内外关于肥胖症的专家共识，多为单学科或双学科共识，且集中于营养及外科手术。然而，需要认识到肥胖是一种慢性疾病，需要终生管理。我们急需制订基于临床的多学科共识，以减少对该疾病诊断与治疗的单学科偏颇。为此，本共识邀请内分泌学、减重外科学、中医药学、营养学、运动

2、医学及心理学等多领域专家共同制订，以期从多学科角度更新优化肥胖症的诊断与治疗观念。期望对肥胖病人进行中心化管理和个体化治疗，以达到改善代谢紊乱和预防肥胖并发症的最终目的。关键词肥胖症；多学科；分型；诊断；治疗；共识一、肥胖流行病学及发病机制(-)肥胖流行病学肥胖在中国已成为重大公共卫生问题。中国超重与肥胖的发病率和增长速度均居世界首位，现已成为世界上超重和肥胖人数最多的国家1-3O最新的全国统计数据显示（20152019年）：根据中国标准，6岁以下儿童的超重率为6.8%、肥胖率为3.6%;6-17岁儿童和青少年的超重率为111%、肥胖率为7.9%;成人（18岁）的超重率为34.3%、肥胖率为1

3、6.4%4o这是首次中国成人超重和肥胖患病率50%,预计到2030年，中国成人超重及肥胖患病率将达到61%51饮食、营养、活动或运动等生活方式以及社会经济生产模式转变是整体患病率逐年上升的主要原因。年龄、性别、民族、农村或城市、地理位置、婚姻状况、受教育水平、吸烟、饮酒、心脑血管家族史等均与现阶段超重和（或）肥胖发病风险相关；遗传因素尚未被充分评估6o超重和（或）肥胖与主要慢性非传染性疾病间紧密相关。2019年超重和肥胖导致的死亡在慢性非传染性疾病相关死亡中占比11.1%,相比1990年的5.7%,显著增加。同时，超重和肥胖也是2019年我国第六大致死、致残主要危险因素7o中国未来肥胖流行状况

4、很大程度上取决于对青少年与儿童超重和（或）肥胖的防控效果。目前超重和（或）肥胖问题在我国儿童及青少年的流行趋势较为严峻。1986年7岁以下儿童单纯性肥胖检出率为0.91%,而2006年为3.19%,增加了3.5倍8o19852014年，718岁儿童和青少年的超重率从1.1%上升至12.1%,肥胖率从0.1%上升至7.3%4o根据过去20年变化趋势可以推测，未来我国儿童及青少年的肥胖流行趋势会更加严峻60儿童和青少年肥胖的危险因素与成人有较大不同，尤其是含糖饮料的摄入值得关注9JO(二)肥胖的病因学研究肥胖症的病因分类尚待完善。遗传与环境的相互作用共同促进肥胖的发生、发展。遗传因素可以解释40%

5、70%的肥胖病因10111肥胖相关基因多位于中枢食欲调控系统通路，中枢系统基因发生突变，常会导致儿童早发性、重度肥胖。目前借助全基因组关联分析(genome-wideassociationstudies,GWAS)手段已揭示近千个多态性位点与肥胖发病风险相关，但缺乏因果关系证据，仅能解释约6%的BMI变异。伴有肥胖的综合征病因较复杂,涉及不同信号通路，如Prader-Wi11i综合征(Prader-Wi11isyndrome)、Bardet-Bied1综合征(Bardet-Bied1syndrome)等肥胖相关综合征的发病率尚不明确，遗传因素在中国人肥胖中的遗传构成及种族特征尚不明确，需要更精

6、细的大规模极端肥胖表型队列结合动物模型挖掘。成人阶段的体质量增加多与环境因素和生活习惯改变有关，包括过度热量摄入和饮食结构不均衡，运动减少及各种原因导致的胰岛素抵抗也是肥胖发生的主要原因之一。此外，神经内分泌系统疾病(甲状腺功能减退症、多囊卵巢综合征、库欣综合征、下丘脑损伤等)，部分疾病的药物治疗(激素类、抗抑郁药等)也会导致体质量短时期内明显增加或缓慢增加，需在临床中加以鉴别12-130近年来，菌群与免疫等因素在肥胖发生中的作用也越来越得到重视。因此，除常规干预手段外，针对肥胖病人的病因学分类和个体化治疗也值得关注。二、肥胖症的诊断分型与评估(-)肥胖症的诊断分型由于肥胖的发生、发展非常复杂

7、，影响因素众多。因此，肥胖的确切病因在临床上很难明确。肥胖可根据发生的原因分为原发，的巴胖和继发，的巴胖,目前临床上多根据肥胖发生的时间及部位进行分类，如单纯，的巴胖和获得性肥胖、中枢性肥胖和外周性S巴胖、均匀性胖和内脏的巴胖。近年提出根据肥胖伴发的疾病分为代谢正常曲巴胖和代谢异常的巴胖，或根据BMI将肥胖分级，也可以根据肥胖伴发的代谢异常和并发症分为轻、中、重度肥胖。随着人工智能在临床的应用，国内外学者也在尝试人工智能辅助下的肥胖症分类14-15o国内一项多中心研究采用人工智能机器学习方法，提出肥胖症新的代谢分型，将肥胖症分为代谢健康型肥胖、高代谢型肥胖高尿酸亚型、高代谢勖巴胖高胰岛素亚型和

8、低代谢型肥胖，这4种肥胖亚型临床特点和并发症发病风险各异，并具有良好的可重复性和稳定性150最新美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学会(AACE/ACE)联合建议使用新的肥胖症诊断体系一一基于脂肪增多的慢性病(adiposity-basedchronicdisease,ABCD）分型16oA组编码代表肥胖的病因，B组编码代表BMIzC组编码代表肥胖相关并发症，D组编码代表并发症严重程度。肥胖ABCD分型最大的改进是在诊断中引入肥胖病因和并发症，有利于医护人员针对病因治疗，也可以更好地对肥胖相关并发症作出全面评估，从而使病人得到更好治疗。此外，ABCD分型可以改变人们关于肥胖是因为吃太多导致的刻

9、板印象,鼓励肥胖症病人及时寻求医疗帮助。然而，ABCD分型并非完美无缺,部分BMI正常（体质量正常的代谢曲巴胖症）病人，由于体内脂肪分布异常也可出现系列肥胖并发症，如高血压病、糖尿病等,这部分病人不会被ABCD分型纳入诊断体系17o1 .原发性B巴胖和继发性肥胖：按病因不同，肥胖可分为原发性肥胖和继发性肥胖两大类。原发性胖又称单纯肥胖症，指单纯由遗传及生活行为因素造成的肥胖，原发性肥胖可能与遗传、饮食和运动习惯等因素有关。继发性肥胖约占肥胖的1%,指由于其他明确诊断的疾病，如下丘脑、垂体炎症，肿瘤及创伤，库欣综合征，甲状腺功能减退症，性腺功能减退症，多囊卵巢综合征等所致的肥胖。医源性肥胖指在治

10、疗其他疾病过程中因为药物和治疗手段导致的肥胖18o2 .外周曲巴胖和中心的巴胖脂肪分布与内分泌和代谢相关性较强,因此，临床上根据脂肪积聚部位不同将肥胖分为外周性肥胖（亦称全身性肥胖、均匀性肥胖）或中心性肥胖（亦称腹型肥胖、内脏性肥胖外周性肥胖病人脂肪主要积聚在四肢及皮下，下半身脂肪较多，也称为梨形肥胖，女性多见。中心性肥胖以脂肪聚集在躯干部和腹内为主，内脏脂肪增加、腰部变粗、四肢相对较细，多称为苹果形肥胖，此类肥胖更易发生糖尿病等代谢综合征，男性多见。内脏脂肪蓄积与代谢紊乱及心血管疾病相关性较强，亦称病态肥胖，会同时导致脂肪心、脂肪肝、脂肪肾、脂肪胰等器官功能异常。3 .肥胖相关并发症：肥胖症

11、相关并发症尚无明确定义，多以AACE2016年发布的指南作为评估标准19o该指南提出16种肥胖相关并发症或伴发症，包括代谢综合征、糖尿病前期、2型糖尿病、脂代谢异常、高血压病、非酒精性脂肪肝（或代谢相关性脂肪肝病多囊卵巢综合征、女性不孕症、男性性腺功能减退症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、哮喘和（或）反应性呼吸道疾病、骨关节炎、张力性尿失禁、胃食管反流综合征以及抑郁症等。止匕外，肥胖与痛风、心脑血管疾病、肿瘤等的关系也极为密切，有待进一步探讨2004 .肥胖症的中医认识和分类：传统医学对肥胖的认识和治疗历史悠久。黄帝内经系统论述了肥胖症的病因、病机及症状,并将其分为脂人、肥人、膏人、肉人等类型，揭

12、示肥胖发生主要病因为过食肥甘、缺乏运动、情志所伤、先天禀赋、年老体弱等导致的湿浊痰瘀内聚；主要病位在脾，与肾关系密切；主要病机为本虚标实，本虚多为脾肾气虚，标实多为痰湿膏脂血瘀内停，形成肥人多痰肥人多湿肥人多气虚等观点。病程中可出现虚实之间的转化、病理产物之间的转化、变生他病等3种转归趋势。国内多位学者在继承传统医学的基础上，结合现代医学技术手段及中西医联合诊断与治疗，对肥胖症进行更详细、精确的分类，使肥胖症的诊断与治疗更为合理和具有针对性，如以黄帝内经膏人、脂人、肉人的形体特点进行辨证作为肥胖分型的定量判别标准21-220以及结合病人的形体表征、代谢水平及中医证候特征，将肥胖分为代谢正常性肥

13、胖（脂人）、高代谢性肥胖（肥人低代谢性肥胖（膏人炎症代谢性肥胖（肉人）4种类型23或从体质学入手，将肥胖分为气虚肥胖、痰湿肥胖和血瘀肥胖3型，可为临床诊断与治疗提供帮助24-25o（二）肥胖的临床评估指标肥胖的临床评估包括以下几个方面：（1）一般指标。BM1是测定肥胖的最常用指标和公认标准；腰围、臀围和腰臀比可作为区分外周，的巴胖和中心性肥胖的初步判断指标；进一步可检查脂肪含量和全身脂肪分布，多采用腹内脂肪测定或双能X线检查。（2）代谢指标及肥胖并发症评估。可根据具体情况进行器官功能测定（如心、肺、肝、肾）及代谢状态（糖、脂代谢指标）和内分泌指标（如甲状腺功能、性腺功能及下丘脑唾体功能）评估，

14、必要时测定炎症因子和免疫指标，根据代谢异常程度或并发症数量对肥胖程度进行评估。1.BMI:BMI（kgm2）=体质量（kg）/身高（m2目前对于肥胖的诊断标准因地区、种族、不同学会等标准仍不统一。WHO诊断标准：BMI1 8.525.0kgm2为正常体质量,25.0-29.9kgm2为超重30kgm2为肥胖。1999年WHO发布针对亚洲人的BMI分级标准,将BMI2529.9kgm2诊断为I度肥胖，BMI30kgm2诊断为度肥胖。中国肥胖工作组和中国糖尿病学会将BMI28.0kgm2定义为肥胖。2 .腰围、臀围及腰臀比：腰围及臀围测定为临床上常用判断代谢性肥胖和中心，的巴胖的简易辅助指标，部分

15、研究也提示颈围和腕围在肥胖症诊断与治疗中的价值26o腰臀比=腰围/臀围。中国目前参考WH。标准：成年男性腰围90cm、成年女性腰围85cm,或男性、女性腰臀比1.0即可诊断为腹型肥胖。3 .体脂含量：指体内脂肪的含量或脂肪占总体质量的百分比，可初步评估体质脂肪成分的多少及分布，正常成年男性的脂肪含量占体质量的10%20%,女性为15%25%。目前测定脂肪含量的方法有：双能X线吸收法(dua1energyX-rayabsorptionmethod,DEXA生物电阻抗法(bioe1ectrica1impedancemethod,BIA)、超声、皮褶厚度法、水下称重系统法。DEXA可较为准确地评估脂肪、肌肉、骨骼的含量及分布，是目前公认的检测方法；BIA存在误差，可作为初步筛查应用。目前多以男性体脂含量25%女性体脂含量30%作为肥胖的判定标准。4 .内脏脂肪面积(viscera1fatarea,VFA):VFA作为腹勖巴胖诊断金标准，可以准确直观地反映内脏脂肪聚积，常用的方法有腹部CT和MRI检查，并且可同时测量皮下脂肪面积（subcutaneousfatarea,SFA）,从而较为精准地反映脂肪分布。但由于费用昂贵，限制了临床推广，中国参考WHO标准将VFA80cm2诊断为腹型肥胖。5 .标准体质量百分率：常用于儿童及特殊人群的肥胖