最新：中国成人急性呼吸窘迫综合征诊断与非机械通气治疗指南 2023.docx

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1、最新：中国成人急性呼吸窘迫综合征诊断与非机械通气治疗指南2023急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种危及生命的非心源性肺水肿，可由多种肺内因素（肺炎、误吸等）或肺外因素（脓毒症、急性胰腺炎、外伤等）所诱发，导致严重低氧血症、肺顺应性降低、动静脉分流增多和生理死腔增加。全球范围内的调查显示，ARDS患者占ICU总住院患者的10.4%,且ARDS患者死亡风险与疾病严重程度相关，轻、中、重度ARDS的死亡风险分别为34.9%、40.3%和46.1%。近年来，新型冠状病毒感染（COVID-19）的全球大流行带来了ARDS的发病率的激增，极大的增加了疾病负担，而在资源匮乏地区，往往因缺乏机械通气设备或动

2、脉血气结果而导致ARDS的诊断延迟。另外，经鼻高流量氧疗（highf1ownasa1oxygen,HFNO）的广泛应用，使部分低氧血症患者得以避免或延迟气管插管。近日，中国成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断与非机械通气治疗指南（2023）发布,旨在为ARDS患者机械通气之外的管理提供临床指导，以下为主要推荐意见。ARDS的诊断最近发布的新定义拓宽了ARDS的诊断范围，允许SpO2FiO2315mmHg同时SpO297%（SpO2FiO2在SpO297%时无效）作为低氧血症的判定标准。当SPO297%时，SpO2FiO2可用于ARDS严重程度分级：235mmHgSpO2FiO2315mmHg

3、为轻度,148mmHgSpO2FiO2235mmHg为中度，SpO2FiO2148mmHg为重度，分别对应柏林定义分级标准：200mmHgPa02Fi02300mmHg为轻度，100mmHg30次min,仍存在高碳酸血症且PH7.25,但不满足使用ECMO的低氧血症标准，可考虑进行ECC02R（有条件推荐，低质量证据I推荐说明：该临床问题下的研究数据有限，符合纳入标准的RCT研究和观察性研究在关键指标的获益上的证据体质量均为低或者极低，并且两类研究证据所显示的干预效应方向不一致（例如短期死亡风险），表明目前观察到的疗效和安全性存在不确定性。ECC02R技术带来的获益主要体现在无呼吸机支持天数的

4、增加上（平均增加4d）,但临床专家组认为ECC02R技术为有创治疗措施，所以上述获益可能并不能抵消相应的损害。另外，此项干预措施的实施技术复杂、操作难度大，且干预设备在中国未上市导致临床可及性差。在实施过程中可能导致出血事件发生，所以临床专家组根据经验判断患者之间对此的价值偏好可能有差异。因此综合上述考量，临床专家组做出有条件推荐。推荐意见：指南专家组推荐中重度ARDS患者在常规治疗的基础上实施俯卧位通气，每天不少于12h（强推荐,中等质量证据推荐说明：目前纳入研究的证据多数来自中重度ARDS患者,各项关键临床结局指标均显示中等至大程度获益，例如降低短期和中期死亡风险，减少无呼吸机支持天数,缩

5、短机械通气时间以及ICU住院时间，同时它可能导致的临床负担较小，主要体现在短期和中期气胸发生风险可能会稍有升高。专家组判断俯卧位通气治疗有可能会给患者带来中等程度临床获益。实施俯卧位通气会额外占用护理资源，但是没有找到相关的成本效果分析研究。该措施实施成本低，临床上可接受度和可行性均良好，且患者的价值偏好也无重大差异（据专家经验判断），所以综合考虑专家组认为干预措施带来的利大于弊。推荐意见：对于拔管后的ARDS患者，与传统氧疗或无创正压通气相比,指南专家组建议使用经鼻高流量氧疗（HFNO）,并根据患者的临床情况及时调整（弱推荐，低质量证据1推荐说明：HFNO与传统氧疗或者无创正压通气相比可能在

6、一些重要临床指标方面给患者带来不同程度的获益，例如机械通气时间小幅度下降，PaO2FiO2小幅度升高JCU住院时间以及总住院时间均呈下降趋势，再插管率和死亡风险也可能下降。目前纳入的研究未报道与HFNO相关的临床负担,但是专家组认为HFNO和无创正压通气有时会导致延迟再插管而延误治疗时机影响患者的预后。专家组根据经验判断HFNO的成本适中，临床可及性好，在用户群中的可接受度高，患者的价值偏好也无重大差异。因此，综合考虑专家组认为干预措施带来的利大于弊。推荐意见：针对疑似ARDS患者,指南专家组建议在以下情况下使用肺部超声：（1）肺部超声可考虑作为X线和CT之前的筛查手段，但是潜在的高假阳性和假

7、阴性率值得关注；（2）在X线和CT不可及，或者患者情况不允许（主要包括病情危重，无法转运或转运风险高的患者）接受X线或CT检查的情况下使用；（3）肺部超声可考虑作为疑似ARDS患者的日常病情评估手段之一。（有条件推荐，极低证据质量推荐说明：目前纳入证据仅3项临床研究且样本量较少，显示肺部超声相比于X线或CT具备一定的筛查诊断价值，但同时可能存在非ARDS患者被误诊为ARDS继而造成额外的治疗伤害与医疗费用负担，以及真正的ARDS患者未被确诊并延误治疗时机的风险，整体证据把握度较低。针对上述的不同诊断方式对患者结局（死亡风险、严重程度进展等）的影响，未发现相关证据报道。在充分考虑了当前临床获益与

8、风险的利弊平衡，参考证据体的不确定性，以及诊断方式的可行性、可接受度和对卫生服务公平性的影响后，专家组认为X线和CT作为临床诊断标准，存在放射性，长期操作会影响医护人员健康，同时CT的价格较昂贵，并且病情危重患者难以完成；肺部超声可及性较好，同时具有无创、无放射性、低花费、方便快捷的优点，因此有条件推荐；需要注意的是肺部超声相比于X线或CT图像解读难度较高，对医护人员的专业知识和技术水平要求高，同时需要一定的临床经验，不熟练的操作者对肺部超声的图像解读可能会有主观性，导致误诊。以上内容来源:中国研究型医院学会危重医学专委会，宁波诺丁汉大学GRADE中心.中国成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断与非机械通气治疗指南（2023）J.中国研