手术室提高手术安全核查标准执行率PDCA医疗质量持续改进案例汇报书.docx

《手术室提高手术安全核查标准执行率PDCA医疗质量持续改进案例汇报书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术室提高手术安全核查标准执行率PDCA医疗质量持续改进案例汇报书.docx（13页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、计划(P1an)1、成立持续质量改进小组，采取层级管理，定期检查和随时抽杳相结合的模式共同履行管理和监控职责。2、制定手术安全核查标准相关制度，细化手术安全核查流程，修订手术安全核查细则，并将之张贴上墙，并将其纳入工作常规中。3、医务处加强全院相关科室系统培训，学习手术安全核查相关知识，并明确三方职责以及手术安全核查表的填写规范。4、手术室制作TiinCOut标识来提醒医生Tin1COUt环节的手术安全核查。5、手术室、麻醉科及相关手术科室加强理论培训，掌握手术安全核查规范流程。6、医务处等相关科室加强督导，定期与不定期相结合进行检查。7、制定与手术安全核查相关联的考核奖惩制度。4实施(Do)

2、1、将计划和整改措施利用早会全科进行交班，务必使每个护士都了解并按照制定的计划执行。2、制定手术安全核查标准相关制度，细化手术安全核查流程，修订手术安全核查细则，并悬挂在各个手术间显眼的位置，将其作为工作规范常规进行检查，手术室护士长以及持续质量改进小组成员随机检查手术安全核查规范执行情况。3、医务处统一进行系统培训，明确手术医生、麻醉医生、手术室护士三方工作职责，改变固有观念;SignIn环节由麻醉医生牵头，Ti1neOUt环节由主刀医生牵头；SignOUt环节由手术室护士牵头；医务处增加培训频次，并实地检查培训效果。5、手术室以理论授课以及情景模拟等形式对手术室护士加强培训；另外加强手术室

3、护士理念的培训，要求在SignIn,TimeOut,SignOUt三个环节提醒手术医生、麻醉医生进行手术安全核查。6、手术室设计了一个提醒标识，在每个器械包内备有一块灭菌了的粉红色红布(上面印着大大的“TimeOutw字样)。手术室护士统一培训，要求在医生消毒铺单后将粉红色的“TimeOut”标识覆盖于手术标记位置，提醒主刀医生，停下手术刀，完成手术安全核查。7、建议麻醉科加强对麻醉师的理论培训，并进行情景模拟训练。8、2014年手术室进行了手术准点开台的持续质量改进，保证了主刀医生能够参与进手术安全核查中。9、医务处加强督导，定期或不定期检查手术3个环节的安全核查情况，检查手术安全核查表填写

4、是否规范等。Q制定相关奖惩制度，并严格执行。冰(A处理(Action)1、整改措施实施后，手术安全核查规范执行率较整改前有显著提高，达到了预期的目标。2、将手术安全核查标准公布上墙，并列入日常工作规范，每台手术严格按照要求执行。cJ检查(CheCk)1、实施上述对策后，护士长以及持续质量改进小组成员每个月抽查手术安全核查情况，并进行数据采集，对于手术安全核查执行不规范的手术，了解是哪一个环节不规范，了解实际原因，是哪一方的责任，(1)现状把握阶段(XX.01.05-XX.01.11)：我们设计调查问卷，对120名医护人员进行了手术安全核查知晓情况的调查。附表一：手术安全核查知晓情况调查表：调查

5、人数手术安全核查知晓手术安全核查不知晓手术医生644816麻醉医生20164手术室护士36324调查总人数1209624百分比80%20%(2)现状把握、真因分析阶段(XX.0112-XX.0125)：我们梳理了现有流程，设计手术安全核查规范执行查检表，表格见附表二。两个星期内我们共查检了170台手术。附表二：手术安全核查规范执行查检表手术安全核查规范执行查检表日期专科人员SigninTimeoutSignout时间正确内容完整填写规范时间正确内容完整填写规范时间正确内容完整填写规范麻醉医生手术医生巡回护士麻醉医生手术医生巡回护士麻醉医生手术医生巡回护士XX.01.12-XX.01.25,我们

6、共查检了170台手术的手术安全核查规范执行情况，结果显示，手术安全核查执行的不少，但真正规范执行的仅有107台，规范执行率为62.9%,未规范执行的合计63台，详细情况见下表：附表四：手术安全核查执行不规范情况一览表:手术安全核查执行不规范情况汇总表日期专科人员SigninTimeoutSignout时间正确内容完整填写规范时间正确内容完整填写规范时间正确内容完整规范01-12口腔麻醉医生手术医生否否巡回护士否巡回护士否01-13普外麻醉医生手术医生否巡回护士否01-14口腔麻醉医生手术医生否巡回护士否01-14骨科麻醉医生手术医生否巡回护士01-14泌尿麻醉医生否手术医生否巡回护士否01-1

7、4肝胆麻醉医生手术医生否否巡回护士01-14骨科麻醉医生手术医生否巡回护士否01-14普外麻醉医生手术医生否巡回护士01-14肝胆麻醉医生手术医生否否巡回护士01-14神外麻醉医生手术医生否巡回护士01-15骨科麻醉医生否手术医生否巡回护士01-15骨科麻醉医生手术医生否巡回护士01-15肝胆麻醉医生手术医生否否巡回护士01-15胸外麻醉医生否手术医生否巡回护士01-15心外麻醉医生手术医生巡回护士否01-15骨科麻醉医生手术医生巡回护士否01-15口腔麻醉医生手术医生否巡回护士01-16泌尿麻醉医生手术医生否巡回护士否01-16肝胆麻醉医生手术医生否巡回护士01-16神外麻醉医生手术医生否巡回护士01-16肝胆麻醉医生否手术医生巡回护士01-16骨科麻醉医生手术医生否巡回护士01-16神外麻醉医生手术医生否否巡回护士01-19耳鼻喉科麻醉医生手术医生否巡回护士01-19口腔麻醉医生手术医生巡回护士否01-19骨科麻醉医生手术医生否巡回护士CTTCJnXM麻醉医生手术医生否巡回护士否01-19肝胆麻醉医生手术医生巡回护士否01-19普外麻醉医生手术医生否巡回护士01-20普外麻醉医生手术医生否巡回护士01-20甲乳麻醉医生手术医生否巡回护士否01-20骨科麻醉医生否手术医生巡回护士01-20骨科麻醉医生否手术医生巡回护士01-20肝胆麻醉医生否手术医生否巡回护士01-20泌