手术室医院感染管理评估标准(2).docx

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1、手术室医院感染管理评估标准（100分）2019手术室负责人2 督导时间：督导人：项目考核内容分值扣分备注组织管理要求10分1.建立健全医院感染管理规章制度和工作规范。10分现场查看资料：提问医院感染控制基本知识一项不符合要求扣2. 5分2.有健全的科室医院感染监控小组并履行职责，科室每月按计划培训一次，有签到影像资料记录。3.根据科室医院感染管理考核标准自查，并有相应考核、整改记录。4.本科室医务人员参加医院感染知识培训率295%,有培训记录。工作人员管理5分1.严格限制与手术无关人员入室，在满足手术基本需要的情况下严格控制人数。不应佩戴手表、手机等视频和物品进入手术间。5分现场查看，一项不符

2、合要求扣1.5分2.进入手术室的人员严格按规定更换手术室专用工作衣、鞋、口罩、帽子。术中严格执行无菌技术操作规程：遵守标准预防及安全防护原则和方法。外出是需更换外出衣和鞋。3.连台手术室，手术人员应重新进行外科手消毒、戴手套、更换手术衣。环境管理20分1 .布局合理，符合功能流程和洁污分开、医患分开的要求。院感划分限制区、半限制区、非限制区，各区域标识明确。设洁净手术间、普通手术间、隔离手术间（或负压手术间）。隔离手术间（或负压手术间）宜设在手术室的一端，并有缓冲间。非洁净的隔离手术间与复苏室应配备人机共存的空气消毒设备。20分现场查看环境布局和手卫生设施和管理记录一项不符合要求扣2. 5分2

3、.设有流动水洗手设备，非手触式水龙头；至少3个手术间应设1个洗手设备，水龙头的数量不少于手术间的数量。手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。3.天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，地面清洁无积水。4.手术间保持清洁，明亮。手术床、无影灯等无污渍。器械间、辅料间专人管理，物品器械定点放置，排放有序。5.洁净手术间应严格洁净室操作规程，定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。1 .严格按照无菌-清洁-污染的顺序分类安排手术。2 .严格执行医务人员手卫生规范，手卫生知晓率100%,正确率95%.3 .每日开始手术前、连台手术之间、手术全部结束后，手术间应严格按要求进行清洁消毒

4、；每周进行一次彻底清洁消毒处理，并有记录。不同区域及不同洁净用房的清洁抹布、地巾分区使用，标识明确，悬挂存放。4 .消毒用品应当分开使用，消毒剂按消毒技术规范要求使用。5 .手术间门在试试过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；外来医疗器械厂商不应上台参与手术，院感限制手术间参观人员数量（3人）。消毒隔离管理35分35分现场查看工作人员无菌操作情况并提问相关知识查看23名医护人员手消毒情况现场查看手术室管理情况一项不符合要求口3分6 .洁净手术室连台手术应满足各等级用房自净时间的要求，普通手术室自净时间大于30分钟或按新的器械使用说明书执行并有记录。7 .麻醉给药时，应将用品盛放于治疗盘内，治疗盘

5、应固定手术间使用，定期清洁、消毒或灭菌。8 .麻醉剂应定期消毒，监护系统及相关设备的物体表面应保持清洁，遇污染时应及时清洁与消毒。9 .隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格执行隔离管理要求，不明原因的感染性疾病或确定感染为空气传播的手术病人，应安排在负压手术间进行手术。确认感染为经接触或飞沫传播的手术病人，应安排在最后一台手术。术后器械及物品应先消毒后清洗，最后灭菌，标本按隔离要求处理,手术间严格终末消毒。10 .手术人员和器械器械消毒人员，操作规程中应做好职业卫生防护措施。11 .重复使用的不累物品，使用后应装入防渗漏的污衣袋中送洗衣房清洗与消毒。12 .使用的紫外线灯、臭氧消毒机、空气

6、动态消毒机等进行消毒与维护时应有记录。13 .接送病人平车保持清洁，定期清洁消毒，按要求使用。接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消毒。14 .进入手术室的新设备、物品和药品，或因上述需要带入的仪器设备，均应摘除外包装，并清洁处理后方可进入使用。无菌物品管理10分1.灭菌后的手术器械和物品应按照消毒灭菌有限期的先后顺序一次摆放分类存放于无菌物品存放间，并有标识，在有限期内使用，应专人管理。10分现场查看无菌物品存放和使用情况一项不符合要求扣2. 5分2.各种灭菌物品包你应放置化学才旨示卡，包外设有化学才旨示胶带，信息填写规范、项目齐全。3.手术器械、器具及物品应一人一用一灭菌。4.一次性无菌物

7、品不得重复使用，使用前应检查外包装质量、灭菌日期，有破损或过期不得使用。器械1.使用后的器械应在消毒供应中心按规范要求彻底清洗、打包、灭菌。外来医疗器械和植入物应当有消毒供应中心集中清洗、消毒、灭菌后方可使用。10分现场查看器械清洗、消毒、灭菌处理工程和操作人员职业卫生防护情况一项不符合要求扣2分2.应急快速灭菌不应作为手术器械的常规灭菌方法。使用及监测符合相关要求。3.盛装清洁和污染器械的装运工具必须严格区分，并有明显标识，不得混用；每日清洗消毒，意外污染应立即清洗消毒。4.非一次性使用的麻醉机螺纹管、喉镜、管芯等麻醉器械应一人一用一消毒，清洁保存。5.麻醉机应定期消毒，监护系统及相关设备的物体表面应保持清洁，与污染时及时清洁与消毒。环境卫生学监测5分1.手术间、空气、物表、工作人员的手定期进行卫生学效果监测，1年内至少对所有手术间抽查监测一次，监测结果符合国家标准要求并有相应记录。5分查看各项监测记录一项不符合要求扣2. 5分2.若怀疑术后感染与手术室环境相关或卫生学监测不符合国家标准应及时监测。医疗废物管理5分1.医疗废物按规定分类放置、密封保存，由污物通道运送至手术室污物间。5分现场查看一项不符合要求扣L 5分2.应由专职人员回收人员进行回收，与手术室人员交接，交接登记内容完整、资料齐全。3.标签项目填写完整，封口符合要求。