外科胰腺癌护理教学查房.docx

《外科胰腺癌护理教学查房.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科胰腺癌护理教学查房.docx（16页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、胰腺癌护理教学查房查房内容：Whipp1e手术后并发大出血的观察与护理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、护师7人、护士8人、实习护士3人护士长：Whipp1e手术又称胰腺十二指肠切除术(PanCre-aticoduodenectomy,PD),是治疗胰头癌的一种大手术。手术包括切除胰头、远端胃、十二指肠、胆囊、远端胆总管、近端空肠和局灶淋巴结，之后进行胰腺空肠吻合、空肠胆总管吻合和胃空肠吻合。由于WhiPP1e手术切除范围广泛，手术创伤大，操作复杂，手术并发症和死亡率较高，而严密的病情观察有利于术后出血、胰屡等并发症的早期发现与处理。今天我们教学查房的对象

2、就是一例因胰头癌行Whipp1e手术，术后并发急性大出血的患者。下面请责任护士小赵汇报病史。责任护士小赵：患者吴先生，48岁，因“进行性黄疸3个月余，反复上腹胀痛1周”于2008年5月23日收入我院普外科，入院诊断为：胰腺占位。人院后完善各项检查，排除手术禁忌，经充分术前准备，于6月4日8:30在全身麻醉下行WhiPPIe+部分肠系膜上静脉切除重建术，因手术大，术中出血多(约4500m1),既往有糖尿病病史，术后需呼吸循环支持，于15:15入ICU监护。患者入室后持续机械通气，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，吸入氧浓度(FiO2)45%,Sp2维持在96%以上。槎动脉置管持续有创动脉血压监测，为

3、13.316/7.38.7kPa(100-12055-65mmHg)o留置腹腔双套管1根接负压吸引+腹膜透析液持续冲洗，冲出液为血性。胃管接负压引流袋，T管接引流袋，尿管接引流袋。静脉通路为右颈内静脉穿刺置管及左手臂外周静脉穿刺置管。入室后予以抗感染、补液、输血、镇静镇痛、保护脏器功能等治疗。患者入室2h后，生命体征平稳，自主呼吸恢复，拔除经口气管插管。当晚22时左右患者突然主诉腹胀难忍，要求翻身，协助翻身后患者腹腔双套管内突然引出大量血性液，量约1300m1,立即与医生联系，患者心率由85/min持续加快，最快时达135/min,血压也不断下降,最低降至10.76kPa(8045mmHg),

4、患者主诉胸闷、呼吸困难,SPo2也逐渐下降，最低为88%,立即给予止血药，快速输液，紧急备血、输血，并通过简易麻醉机给予高浓度面罩吸氧以改善患者缺氧症状，使用多巴胺6Ug(kgEin)微量泵持续输注维持血压。同时积极进行术前准备,于23:15紧急送手术室。23:30在全身麻醉下行剖腹探查止血+部分空肠切除十肠系膜上静脉结扎术，手术结束后于凌晨2:10返回ICU监护。第二次手术后继续给予机械通气，持续监测有创动脉血压，持续胃肠减压，腹腔双套管两根，分别接负压吸引+腹膜透析液持续冲洗，留置T管、尿管。治疗措施除输血输液、抗感染、镇静镇痛、保护脏器功能外，加强止血药物应用。患者目前为二次手术后第3玉

5、，今晨试脱机成功后拔除经口气管插管。目前患者神志清楚，心率在100130min,BP在1215.7/6.98kPa(90118/5260mmHg),氧气31min持续吸入，SPo潍持在95%以上。静脉输液通路为右颈内静脉穿刺置管及右手臂外周穿刺置管各一根。引流管道：胃管持续胃肠减压，昨日24h引出350m1褐色液体；T管接引流袋引出280m1黄褐色液；腹腔双套管两根分别冲出250m1、10Om1血性液体；尿量为2100m1。昨日24h总人量为3245m1,包括60Om1少浆血，40Om1血浆，175Om1全营养混合液。今晨异常化验指标：血清钾5.4mmo11,血清清蛋白25g1,红细胞3.8X

6、IO12/1，白细胞19.2X1091,血红蛋白85g1,血细胞比容为24%。目前患者仍为禁食。治疗措施有输血补液、抗感染、止血、营养支持、保护重要脏器等。患者现存的主要护理问题：清理呼吸道能力下降；体液不足；生活自理能力丧失；特定知识缺乏；营养失调低于机体需要量。护士长：从小赵汇报的病史可知，患者吴先生，中年男性，因胰腺占位在全身麻醉下行WhiPPIe术，术后7h后因腹腔双套管内引流出大量血性液体，生命体征不稳定，考虑并发急性大出血，急诊在全身麻醉下行剖腹探查止血术，目前患者为二次术后第3天，生命体征基本平稳，我们今天查房的重点是手术后出血并发症的观察与处理，出血后输血治疗相关问题。回顾以往

7、所掌握的知识，我们知道大量失血可引起失血性休克，休克时全身各组织脏器灌注量减少，会导致全身脏器功能发生改变。休克的发生取决于体液丢失的速度和量，一般15min内失血量少于全血量的10%时，机体可通过代偿使血压和组织灌注保持稳定。若快速失血量超过总血量的20%左右，即可引起休克，超过总血量的50%则往往导致死亡。那么请问正常人全血量是多少?请结合患者病情评估患者出血情况。沈护士：正常人的全血量相对恒定，占体重的7%8%,或每千克体重7080m1,如患者体重为50kg,则该患者自身血容量估计为35004000m1。患者吴先生，体重67kg,估计全血量480Om1左右，患者手术后翻身时腹腔双套管内突

8、然引出大量血性液，量约1300m1,已大于患者自身血容量20%,故出现了休克症状，血压降至10.76kPa(8045mmHg),SpO2降至88%,需再次手术。护士长：对于手术后患者，术后出血是最为常见的护理问题，请大家分析一下术后发生出血并发症的可能原因有哪些？李护师：术后出血的原因有手术中止血不完善、创面渗血未彻底控制、手术后结扎线松脱、原痉挛的小血管断端舒张、凝血机制障碍、术后不恰当的搬动及不合适的体位等。护士长：根据我们的经验，胰腺十二指肠手术后患者，其出血并发症发生率明显高于胃大部切除、直肠癌根治等手术后患者。请大家结合病史分析一下，患者吴先生术后出血可能与哪些原因有关？胡护师：胰腺

9、十二指肠手术后出血的原因与胰腺十二指肠手术切除范围广、创伤大、手术时间长、患者术中出血多、术前凝血功能障碍等有关。该患者行WhiPPIe术及部分肠系膜上静脉切除重建术,该手术切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、胆总管下端及近端空肠，同时清扫相关淋巴结，再将胰、胆管、胃分别与空肠吻合，重建消化道，最后还进行了肠系膜上静脉的重建。而手术后由于考虑到有血管重建，为防止术后重建血管血栓形成没有使用止血药，因此增加了术后出血的机会。顾护师：胰腺组织血液循环极丰富，胰腺的血供来源于胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉及脾动脉。胃十二指肠动脉起自肝总动脉，胰十二指肠下动脉则来源于肠系膜上动脉。胰腺头部及颈部的静脉血

10、汇入胰十二指肠上静脉、胰十二指肠下静脉及肠系膜上静脉，胰腺体部及尾部的静脉血通过多数的小静脉，回流至脾静脉。所以胰腺丰富而复杂的血管走行增加了手术的难度，延长了手术的时间，增加了出血的风险。护士长：刚才提到行胰腺手术患者在术前有凝血障碍的问题，请问这是为什么？金护士：主要与胰腺特殊的解剖位置有关，主胰管与胆总管会合形成共同通路开口于十二指肠乳头，胰头占位患者在术前往往存在阻塞性黄疸、肝功能损害、维生素KI吸收障碍、营养不良等并发症,进而造成凝血因子缺乏,凝血时间延长，增加了患者术后出血的可能。刘护师：此外，该患者由于术中出血量多，约4500m1,虽经积极输血补液，术后循环相对稳定。但由于其输入

11、的大部分血液均为库存血，在16C下保存超过24h的血液，其血小板活力几乎都已丧失。因此，大量输入库血时引起稀释性血小板减少症，更加重了该患者的凝血功能障碍。护士长：大家分析得很对。胰十二指肠切除术后大出血是一种急危并发症，预防及早期发现出血是胰十二指肠切除术后重要的护理工作内容，请问术后早期观察出血的重点是什么？金护师：对于术后留置引流管患者，应密切观察引流液的颜色、量和性状,若术后早期腹腔引流管或胃管内持续引出血性液体IOOm1/h或突然自引流管内引出大量鲜红色血性液体则可判断患者存在出血的可能。若在引流出血性液体的同时患者的生命体征也发生了相应的改变，如心率增快，动脉血压尤其是脉压减少，C

12、VP下降，Sp2下降，口唇、球结膜和指甲苍白，四肢湿冷，每小时尿量减少，血液检查显示患者血红蛋白水平短期内迅速下降等则说明患者存在活动性出血并出现了休克征象。当患者丢失大量血液时，其全身组织灌注不足，还可导致呼吸困难以及烦躁等神志的改变。所以在术后早期我们应密切观察引流液情况、生命体征、神志、面色、尿量及血液检查情况。顾护师：我想补充的是特殊情况下出血的观察，如患者引流管道引流不畅或引流管头端距离出血部位较远，患者腹腔内持续存在出血，此时患者表现出的可能不是引流液的改变，而是腹部膨隆及患者主诉腹痛、腹胀，也有部分患者可能先表现为生命体征的改变。患者吴先生就是晚间突然主诉腹胀难忍，翻身后自腹腔双

13、套管内突然引出大量血性液，并出现心率加快、血压下降等表现。此外，值得注意的是部分胰腺十二指肠术后患者出血不仅存在着腹腔内出血，其出血点亦有可能存在于消化道内，如果是消化道出血，其出血的表现除以上征象外尚可能存在便血。护士长：顾护师补充得很对，不过一般胰腺十二指肠术后24h内很少发生消化道内出血，稍晚时间才会发生。请问消化道内出血的原因有哪些？刘护师：消化道内出血的原因有：应激性溃疡，多在术后1周以后发生,常在开始进食后出现，属于晚期并发症，但由于目前围术期使用H爱体拮抗药及胃黏膜保护药物，已较少见；吻合口出血，与手术中血管结扎不牢、吻合口止血不彻底、缝合不严密或线结脱落等有关，由于目前吻合技术

14、及医疗技术水平的提高，目前也很少出现；腹腔内出血穿破吻合口或肠道引起消化道出血，如感染、胰瘦、胆疹等消化液腐蚀动脉较大的吻合口血管，穿破邻近的空肠、回肠或消化道重建的吻合口，从而发生消化道出血。而感染、胰瘦、胆瘦等并发症一般出现在术后3d以后。护士长：同样根据临床观察与经验，我们也发现术后早期尤其是术后24h内较少出现消化内出血,但是并不能排除其出血的可能。一旦发生消化道内出血,若出血点在屈氏韧带以上，则多表现为上消化道出血，可自胃管内引出大量的血性液；若出血点在屈氏韧带以下或由于血性液体的刺激而导致肠蠕动增强的情况下，则会出现便血。若血性液体潴留在消化道内，患者则会出现腹胀、腹痛以及生命体征

15、的改变。对于胰腺十二指肠切除术后的患者，要严密观察，综合判断,一旦发生出血，应立即汇报医生，配合医生进行急救。值得注意的是，对于大出血患者，存在两个常见护理问题，一个是组织灌注不足，另一个是低效性呼吸形态。请问对于组织灌注不足这个护理问题，我们给予的常规护理措施主要有哪些?王护士：组织灌注不足的急救措施是立即进行大量的输血和输液，保证有效的血容量并针对其原因积极进行原发病的处理。护理措施则应是严密观察患者生命体征变化，尤其是加强心率、血压及中心静脉压等循环指标的监测，同时在医生指导下正确用药，并及时正确执行医嘱，确保液体或血制品安全、正确、有效地输人，密切观察输液、输血的不良反应。护士长：胰腺

16、十二指肠切除术后失血者，其治疗的根本是在立即使用止血药物、补充血容量的同时积极寻找并解决出血原因。因此，一旦怀疑患者腹腔内有出血应立即使用止血药物。请问该患者出血后立即使用的止血药物有哪些？责任护士小赵：使用了巴曲酶（立止血）2U、凝血酶原复合物600U。实习护士小裴：老师，为什么要立即使用巴曲酶及凝血酶原复合物，其作用机制分别是什么?它们的作用机制与酚磺乙胺、氨甲苯酸或维生素KI相似吗?护士长：关于这个问题，请王护士来给同学解答一下。王护士:巴曲酶具有类凝血酶样作用及类凝血激酶样作用，由蛇血中提取，能促进出血部位尤其是血管破损部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子，激活凝血因子IX后，加速凝血酶的生成，促进凝血过程。巴曲酶在完整无损的血管内无促进血小板聚集作用，它不激活血管内凝血因子。凝血酶原复合物主要含凝血因子II、HI、IX及X,由健康人混合血浆提取制成。酚磺乙胺的作用是使血管收缩，降低毛细血管通透性，增强