外科肾挫伤首次病程记录模板.docx

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1、外科肾挫伤首次病程记录模板首次病程记录患者XX,男/女，XX岁，主因XX由门诊以XX于年5月13日XX点一分收入院。一、本病例特点：1 .患者中年男/女性，慢性病程，急性起病；2 .现病史：刻下症见：3 .既往史：否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、支气管哮喘、脑梗塞等慢性病史；否认夕M穷、手术、输血史；否认肝炎、结合传染病史；否认药食物过敏史。4 .中医望、闻、切诊：精神尚可，面色正常，形体适中，声音适中，近身无异常气味，舌苔脉。5 .体格检查：T:XXP:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XXmmHg神志清楚，发育正常，营养良好，慢性病容，步入病房，查体合作，全身皮肤黏膜无发绢、出血点

2、，无黄染、苍白。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态无异常，无压痛。双侧瞳孔等大等圆，约3mm,巩膜无黄染，球结膜无充血水肿，眼睑无浮肿。耳鼻无异常分泌物。口唇无紫组。咽部无充血，扁桃体无肿大。伸舌居中。颈部对称，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（一），颈动脉无异常搏动。气管居中，甲状腺未触及肿大及震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，呼吸节律规整，触觉语颤无增强减弱。双肺叩诊清音，肺下界及移动度正常。听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无畸形，心尖搏动正常。心界叩诊不大，心率XX次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，墨

3、菲征（一），麦氏点无压痛。肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（一），肠鸣音4次/分。脊柱四肢活动度可，四肢关节无畸形，活动度正常。直肠、肛门、生殖器未查。双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。6 .辅助检查：二、拟诊讨论：1初步诊断：中医诊断：西医诊断：7 .中医辨病辨证依据及鉴别诊断患者主因XX入院，主要症见XX,属中医XX范畴。（分析症状）。本病病位在XX,累及于XX,病性属本虚标实。预后尚可。呼吸咳嗽当与肺熔、感冒相鉴别：肺跨主症为咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦。属慢性虚损性疾患。本病虽有咳嗽、发热，但无消瘦、咳血，且辅助检查未提示结核征象

4、。咳嗽与感冒均可出现发热、恶寒等表现，本病病起以咳嗽、肺失宣降，肺气上逆为特点，感冒则以鼻塞、流涕、肺卫失和为特征，热势不盛，故可鉴别。函正与喻正、肺嬴喘证与哮病、肺彦。肺痿与肺痍、肺痈。消化呕吐与反胃、呃逆。鼓胀与水肿。痢疾与便血、泄泻。心内胸痹与悬饮、真心痛。眩晕与中风、痫病、厥证。心衰病与气短。脑病中风与痹症、痿证。肾病尿浊与膏淋、精浊。水肿与SS胀。内分泌消渴与口渴、痹病。8 .西医辨病辨证依据及鉴别诊断患者中年男性/女性，慢性病程，急性发病。既往史。现病史。查体。辅助检查。呕吐与消化道肿瘤、不完全性肠梗阻、急性胰腺炎。酒精性肝硬化与血吸虫性肝硬化、肝癌。门脉高压症与门脉海绵样变性、肝

5、硬化、布加综合征。支气管炎与支气管哮喘、肺脓肿。肺间质纤维化合并感染与支气管哮喘、COPDe支气管哮喘与慢性支气管炎、心源性哮喘。不稳定性心绞痛与肺栓塞、心脏神经症。高血压与嗜络细胞瘤、原发性醛固酮增多症。冠心病与急性心梗、心脏神经症。心脏衰竭与支气管宣传、肺栓塞。脑梗死与脑出血、运动神经元病、脑栓塞。脑出血与蛛网膜下腔出血、运动神经元病。糖尿病肾病与肾小球肾炎、肾病综合征。肾病综合征与肾小球肾炎、下肢深静脉栓塞。慢性肾功能不全与肾小球肾炎。强直性脊柱炎与类风湿性关节炎、椎间盘突出。类风湿性关节炎与骨关节炎、强直性脊柱炎。支气管炎当与慢性支气管炎相鉴别三、诊疗计划：1XX科护理常规，二级护理,普食；9 .完善各项入院常规，请示上级医师指导治疗；10 西医给予XX治疗，具体用药如下：11 中医成药予,汤剂治以XX,方用XX,具体用药如下：12 避风寒、畅情志、慎起居、节饮食，加强调护。