外科严重胸腹联合伤护理教学查房.docx

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1、严重胸腹联合伤护理教学查房查房内容：严重胸腹联合伤并发脓毒血症后院内感染控制预防与护理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、护师11人、护士5人，实习护士4人护士长：胸腹联合伤是指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤。严重胸腹联合伤伤情复杂，病情危重，是ICU收治的绝对适应证。而在监护治疗期间，由于患者病情重，有创性监测治疗手段应用以及广谱抗生素使用等因素容易导致二重感染，影响患者预后，因此ICU内的感染控制问题一直是医护人员关注的重点。今天，我们组织一次关于因车祸导致严重胸腹联合伤在ICU监护治疗期间并发脓毒血症病例的教学查房。目的是要提高大家参与ICU感染控制

2、的积极性，认真落实各项监控措施，从而有效降低ICU感染发生率，提高救治效果。下面先请责任护士小张汇报病情。责任护士小张：患者刘女士，43岁。于2008年11月5日因车祸昏迷2h,急诊入院。人院体检：头面部多处创伤。全身包括头面部皮肤多处创伤。神志不清，双侧瞳孔等大，直径3mm,对光反应迟钝，四肢活动好。胸部查体：左肺呼吸音弱，双肺可闻及湿啰音。腹部查体：全腹稍有肌紧张，腹腔抽出不凝血液。体温36,脉搏126/min,血压127.3kPa(9055mmHg),呼吸急促26/min。头颅CT示蛛网膜下腔出血；胸部CT示左侧血气胸，双侧外伤性湿肺；腹部CT示肝脏下缘少量积液，腹腔内积血。入院诊断：胸

3、腹联合伤、闭合性颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、全身多发伤。入院后为抢救患者生命，在行左侧胸腔闭式引流同时完善术前准备，急诊在全麻下行剖腹探查术，术中发现患者肝、脾破裂，遂行肝脏修补和脾切除术。术后患者带气管插管入ICU监护治疗，入室时患者处于昏迷状态，心率142/min,血压12.78kPa(9560mmHg),经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，给予输血、补液、抗感染、脱水及营养支持治疗。因患者早期有急性呼吸窘迫综合征和脑水肿,故前2d给予地塞米松每日20mg,以后每日IOmg,5d后停用。11月10日患者神志转清，但体温开始升高至38C左右。11月11日考虑患者呼吸功能恢复不满意，自主呼吸弱，清理呼

4、吸道能力低下，行气管切开造口置管仍接呼吸机辅助呼吸。痰培养结果示草绿色链球菌、肺炎克雷伯菌，对头抱哌酮敏感。11月15日患者体温升高至39.7C,药物和物理降温效果差，痰培养结果示草绿色链球菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌；白细胞22.7X1（1,血小板57X109/1,出现弥散性血管内凝血（DIOo给予低分子肝素钙抗凝治疗，又多次输血浆和血小板后治愈，改用亚胺培南-西拉司丁钠（泰能）50Omg每8h一次。月17日发现患者口腔内黏膜出现白斑,考虑患者可能合并有真菌感染，应用氟康喋每日200mgo11月19日血培养示白色念珠菌生长，故加用氟康喋用量至每日400mg,当日拔除中心静脉导管做细菌培养示

5、白色念珠菌生长，采用外周静脉留置针输液，停用静脉高营养改用肠内营养。今日（11月21日）为患者入ICU监护第16天，神志清楚，气管切开造口置管接呼吸机辅助呼吸，压力支持（PSV）模式，吸气压力支持IOCmH20,呼气末正压（PEEP）5cmH2Q,吸入氧浓度（FiO2）30%,脉搏血氧饱和度（SPO2）维持在98%以上，拟近日撤除呼吸机。患者体温37.8,心率85min,血压正常，听诊双下肺有散在湿啰音，腹软稍膨隆，无腹膜刺激症状。根据患者病情，现存的主要护理问题有：低效性呼吸形态；清理呼吸道无效；体温过高；语言沟通障碍；生活自理能力丧失。护士长：从责任护士小张的病史汇报可知，患者中年女性，因

6、车祸导致胸腹联合伤在ICU治疗期间并发脓毒血症（痰培养、血培养及中心静脉导管培养阳性）,目前患者经联合应用抗细菌及真菌的抗生素，感染得到控制，生命体征基本平稳，近日可撤除呼吸机。该病例是1例典型的发生在ICU监护期间的院内感染,而IeU感染控制一直是护理管理的难点问题，为此今天我们查房的主要内容是ICU感染控制问题。ICU是医院内感染的高发区，其发病率一般在40%80%。重危病人一旦并发严重感染，死亡率极高，经济损耗极大。因此，控制ICU感染是现代医院管理的重大问题，对于ICU工作人员而言，控制感染是一重大挑战。实习护士小孔：请问老师，什么叫院内感染？护士长：院内感染又称医院内获得性感染，是指

7、病人在医院内获得的感染，包括住院期间已经出现，以及在住院期间获得而在出院后才表现出来的感染，不包括病人在入院前已开始出现症状或入院时处于潜伏期的感染。患者刘女士入院时体温正常、血常规结果正常。5d后出现高热、血常规中白细胞升高，痰培养、导管培养均为阳性，是明显的院内感染病例。另外值得注意的是，工作人员发生的感染也属于院内感染。每一次医院感染控制的上级部门进入ICU进行质控检查,检查者都会考核大家感染暴发定义，谁能讲讲什么叫感染暴发?一旦发生感染暴发又该如何上报与处理？李护师：感染暴发就是在较短时间内，于同一病区或于某一病人群体中，出现数例（23例）或大量的同种同源菌的感染。我们医院规定的上报程

8、序是：出现医院感染病例立即报科室感染控制小组，出现3例以上同种同源菌感染病例时应24h内报告医院感染管理科，出现5例以上的医院感染暴发病例时称为感染流行，则应按规定在24h内上报至市卫生局和市院内感染质控中心。护士长：当出现医院感染暴发或流行趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施；医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理。根据我院的做法，进行流行病学调查处理一般进入哪些流程?请大家补充回答。赵护士：第一步是证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。护师：第二步查找感染源。对感染

9、患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。李护师：第三步查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。孙护师：第四步是制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。金护师：第五步为分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。最后写出调查报告，总结经验，制定防范措施。主管院长接到感染暴发或流行报告后，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，

10、并从人力、物力和财力方面予以保证。护士长：院内感染控制是临床工作的重要内容，而避免感染暴发事件的发生是ICU感染控制的重点与难点。作为医院感染高发区的ICU,其特殊的环境、收治的特殊对象（宿主）和经常采用的特殊诊疗操作，构成医院感染的众多危险因素。其中宿主本身的许多因素如年龄、基础疾病及其严重程度是无法干预的，而环境因素和诊疗护理操作中造成的污染或感染诸环节则是可以改善和避免的。坚持认真执行无菌操作规程，防止交叉感染，是重症监护病房中每个医护人员必须履行的职责。那谁能说说如何做好ICU感染控制呢？施护师：由于ICU内感染的发生基于三大基本因素：一是病人本身；二是致病菌；三是与环境有关问题。因此

11、我认为ICU感染的控制包括以下方面：首先应加强组织领导，成立ICU感染管理小组。我们科就成立了由科主任、护士长、主治医生和护士组成的感染管理小组。其次是要加强教育培训，提高医护人员控制感染自觉性，不断进行有针对性的教育与专业培训是搞好医院感染的预防和管理的基础和重要环节。因此，护理管理人员必须从教育入手，与感染管理专职人员密切配合，根据具体情况，对各级人员进行不同内容的消毒、隔离和无菌技术培U11o通过教育培训，使预防医院感染的各项计划和措施变为群众的行动，切实控制或预防感染的发生。护士长：还有补充吗？钱护士：我认为还应加强消毒措施的贯彻与落实，包括加强对ICU人员的管理，做好手的清洁与消毒工

12、作；对ICU全体工作人员进行医院控制技术的培训，落实技术操作规程，严格规章制度；加强ICU空气净化及消毒、ICU环境及物体表面消毒、ICU设备的消毒等。护士长：讲得很好，但还有一点就是建立监测报告制度。谁能给大家讲讲？倪护师：对ICU病人有重点的进行室内感染监测，主要对象为营养不良、年老体弱的患者及婴幼儿、使用激素或免疫抑制剂的患者，以及应用各种导管和插管的患者，尽早对可能发生的感染采取措施。定期对ICU病人的病原体检出情况进行分析，如病原体的检出部位、菌种菌型及耐药性，感染的来源及传播途径,以及医护人员的带菌情况，并在这些监测资料的基础上制定针对性较强的有效措施，以降低感染发生率。建立感染病

13、人登记报告制度，危重症患者一旦发生感染应立即报告医院感染管理科，并填写感染病例登记表，严密监控。护士长：还有补充的吗?谭护师：有，对一些常见医院感染病原体或某些少见病原体引起的感染，在短时间内一个病室同时或连续发生3例以上时，应警惕感染流行或暴发。另外,当发现某种感染症状或体征在临床大量出现时，或者发现感染与某些诊疗措施、特殊环境有密切关系时，也应警惕感染流行或暴发的可能。护士长：对，我们还应建立合理使用抗生素制度。我们医院的做法是根据细菌耐药率流行病学调查，制定抗生素二线管理制度，第三代、第四代头袍菌素等广谱抗生素需副主任以上医师批准后方可使用。前面我们已提到ICU病人容易感染，大家知道为什

14、么吗?其相关因素有哪些?请充分发言。汪护师：ICU是集中收治危重病人的特殊护理单元，其感染发生率与ICU设置、收治对象、侵入性操作、ICU管理水平等许多因素有关。一般认为老年人（70岁）住ICU、休克、重大创伤、昏迷、既往使用过抗生素、机械通气、使用抑制免疫系统的药物（如皮质类固醇、化疗药物等）、留置导管、延长住ICU时间（3d）和急性肾功能不全等均是ICU感染的易感因素。这类病人基础疾病严重，病情复杂而且多变，各器官功能及营养状况差，免疫功能降低，条件致病菌可造成局部感染或全身性感染，甚至危及生命。基础病情越重，感染发生率就越高，感染的危害也往往越重。危重高龄病人、免疫功能低下、各脏器功能减

15、退，特别是有并发症的病人容易发生感染。金护师：内源性感染也是一个重要因素。内源性感染是指由病人本身存在的细菌引起的感染，内源性感染占医院感染病例的70%。ICU危重病人抗细菌定植能力下降，细菌定植抵抗因子减少使原不致病或在特定条件下致病的机会病原菌占优势，易位产生多部位感染。刘女士痰培养出草绿色链球菌阳性就与该因素有关。肖护师：还有医源性因素。危重症病人因抢救需要采取某些特殊的诊疗措施,而这些诊疗措施的应用，可能破坏机体天然屏障，损伤机体的免疫功能，为病原微生物的侵入创造了条件，如药物、器官移植、血液净化等。另外，危重病人常需给予镇静药、镇痛药，而这些药物可改变病人的清醒程度，抑制其咳嗽反射和

16、呼吸道黏膜的纤毛运动，使呼吸道分泌物不能及时排出；抑制吞咽反射，使口咽部分泌物被误吸，从而引起呼吸道感染。另外，为了防治危重病人应激性溃疡和出血，临床常使用H2受体阻滞药及抗酸药，致使胃液酸度下降，胃内细菌增殖。胃内细菌随胃液或胃管壁反流至口咽部及气管，成为口咽部和气管内致病菌的重要来源。带菌的口咽及气道分泌物被误吸至下呼吸道，也可导致下呼吸道感染。施护师：心有药物因素，由于抗生素的滥用，一方面引起机体菌群失调，另一方面诱导生成耐药菌，从而造成多重感染和感染的难以控制。对于严重哮喘、过敏和移植等危重病人，大量应用激素和免疫抑制剂，降低了机体的免疫力，容易发生细菌和真菌感染。另外，输入的液体、药物在使用前未经严格检查，使用中未遵守无菌操作规程造成污染，可引起严重的全身性感染。金护师：危重病人常需放置各类导管用于引流、输液和通气等，这些导管很可能是外源性感染的通道。侵入性操作相关的感染率高低依次为单纯气管插管、呼吸机的应用、留置尿管和