在医保基金监管工作会议上的讲话.docx

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1、在医保基金监管工作会议上的讲话同志们，今天召开XX区医药机构医保基金监管警示教育暨约谈会议，是经局党组研究决定召开的，目的就是进一步落实国家和省市医疗保障基金监管工作会议精神，总结今年以来打击欺诈骗保所做的工作及工作成效，安排部署下一阶段工作，此次会议也是打击欺诈骗保动员会、工作部署会、集体约谈会。按照省、市局工作部署和安排，我区基金监管工作紧紧围绕堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的要求，组织开展了系列专项整治行动，取得明显成效，进一步完善医疗保障治理体系，保障医保基金安全、可持续。下面，我就推进我区医保基金监管工作强调三点意见。一、提高政治站位，强力推进基金监管工作的开展XX区医保局2019年

2、成立以来，把打击欺诈骗保、保障基金安全、维护群众利益作为整个医疗保障工作的核心和重点，按照国家、省、市局工作部署和工作安排，我区基金监管工作紧紧围绕“守初心、担使命、防风险、保安全、建机制、促发展”的工作思路，以打击欺诈骗保、堵塞管理漏洞为工作重点，以日常监管以及配合省市飞行检查为主要抓手，联合市医保局对197家医疗机构进行了检查，取得初步成效。（一）提高政治站位，强力推进基金监管工作顺利开展近年来，医疗费用持续增长，基金支出压力不断加大，城乡居民医保基金透支风险进步显现，同时，部分定点医疗机构过度检查、过度用药等不规范医疗服务行为较为普遍，个别定点医疗机构存在虚记医疗费用、虚构医疗服务等问题

3、，造成医疗保障基金流失和浪费，形式严峻。各级医疗保障部门、医药机构要充分认识形势的发展，认识到基金监管工作的重要性、艰巨性和长期性，不断提高政治站位，将基金监管工作作为做好医疗保障工作的总抓手，推动医疗保障事业全面发展。（二）多举并措，不断提高违规问题查处力度.根据国家、省、市医疗保障局统一部署，四月份我局开展了以“打击欺诈骗保维护基金安全”为主题的集中宣传月活动。制定印发了开展打击欺诈骗保集中宣传月活动实施方案，通过发放宣传海报、悬挂条幅、树立宣传栏、现场解答及在各定点医疗机构电子屏播放宣传标语和公布医保基金欺诈骗保举报电话等形式，宣传医保政策、医保业务经办流程、基金监管相关规定，强化经办机

4、构、定点医药机构和参保人员法制意识、责任意识。同时加大欺诈骗保打击力度，积极组建基金监管科以及执法队伍，加大举报线索查处力度，落实举报奖励制度。公布了欺诈骗取医疗保障基金行为的表现形式、举报投诉途径及奖励办法，发动群众来共同维护的自身合法权益和医保基金安全，探索建立医保监管信用建设指标体系，共同营造“人人关心医保、人人支持医保、人人自觉抵制欺诈骗保”的良好社会氛围。二、扎实开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项治理工作一是要提高政治站位。基金监管事关国计民生，必须提高站位，增强大局意识。医疗保障和医疗服务，是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，也是社会和谐稳定的压舱石，更是重要政治责任。党中央

5、、国务院对此高度重视，习近平总书记多次作出重要指示批示要求加强监管，维护医保基金安全，勿使医保基金成为新的“唐僧肉”。今年2月，中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见中明确提出：“加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率”。党的第十九届中央纪委第四次全会要求坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。省委省政府、市委市政府和区委区政府坚决贯彻落实习近平总书记系列重要指示精神，市委周仲明书记、常丽红市长、区委杨海龙书记、杨磊区长都分别就此项工作作出过明确指示，提出了明确要求。今天我们召开的会议，就是要进一步落实好国家省市区的会议

6、精神，把打击欺诈骗保工作向纵深推进。我们要深刻认识当前基金监管工作面临的严峻形势，强化使命担当，把严厉打击欺诈骗保作为首要政治任务。二是要强化逐级责任追究。完善举报制度，规范线索查办。按照欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法要求，制订出台举报奖励具体实施细则。明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。同时规范举报处理流程。规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度。规范经办稽核，强化协议管理。规范

7、协议内容，细化协议内容，明确违约行为及对应处理措施。针对不同类型、不同性质定点医药机构，细化服务协议条款，增强协议管理的针对性和有效性。加强协议管理,采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%o三是要依法依规自查自纠。要巩固高压态势，突出打击重点。要整合各部门资源，集中专门力量，逐一排查区内定点医疗机构违约违规违法行为，实现定点医疗机构现场检查全覆盖。综合运用智

8、能监控、突击检查、专家审查、大数据比对等方式，将医保基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；民营医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、挂床住院、重复检查、违规用药、违规收费、分解收费、盗刷医保卡等行为；定点零售药店，重点查处聚敛盗刷医保卡、诱导参保人员购买生活日用品等行为。要组织定点机构对自身存在的问题开展自查自纠。对自查自纠出的问题所涉及的医保资金要主动上缴医保资金账户，严格遵守社会保险法、河北省医疗保障基金监管办法等法规法

9、规，保障问题不再发生。对于心存侥幸的，不主动纠正问题的，不积极配合工作的都要加大处罚力度，对问题严重的要移交司法机关处理。要推动综合监管，促进行业自律。积极与卫健、公安、市场监管、审计、财政等部门协调沟通，建立健全综合监管协调机制，实行“一案多查”、“一案多处”，对疑似违规违法案件，积极协调公安、卫健、市场监管等部门参与查处，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。探索建立医保“黑名单”制度，将严重违规的定点医药机构、医保医生和参保人员纳入“黑名单”，并入国家和省市区信用管理体系，发挥联合惩戒威慑力。鼓励并促进医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和行业自律建设，制定自律公约，促进行业自我规范和

10、自我约束，提升行业诚信水平。四是要弘扬正气廉洁自律。要坚持依法办事原则。医保工作政策性强、适用对象范围广，与群众的利益紧密相连，维护基金安全的根本原则就是依法办事。必须严格按照政策办事，严格按照规章程序办事。要坚持公平公正原则。各级医疗机构要利用网络媒体、宣传栏等宣传工具把各项医保政策不折不扣的、原原本本的向社会公布，做好解疑释惑工作,让群众明白政策、理解政策，按政策表达诉求。标准要统一,要对服务对象一视同仁，对相关政策要依法实施，从源头上排除危及社会稳定的隐患。操作要透明，要科学设置公正的操作程序，公开透明操作步骤，让群众看得到，接受群众监督。三、全力推进落实“两病”工作城乡居民“两病”工作

11、涉及范围大、影响面较广，各乡镇卫生院及各基层医疗机构务必高度重视，认真贯彻落实上级要求，进一步转变思想，强化“两病”培训和宣传、做好“两病”的登记和档案管理、加强认定和待遇落实等相关工作，调动指导村医、家庭医生等对“两病”工作顺利推进，切实将“两病”惠民政策落实到位；转变工作作风，服务好广大的参保患者；加强部门之间的沟通交流，共同努力做好医保工作，真正使老百姓享受到医保政策带来的实惠。同志们，医疗保障部门的组建，标志着医疗保障事业发展翻开了新的篇章，把“打进欺诈骗保、维护基金安全”工作作为开局之作、起步之举意义重大、任务艰巨、使命光荣,我们要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立以人民为中心的发展思想，不断加大对医保基金监管工作力度，保护好广大参保群众的“救命钱”，提升人民群众的幸福感和获得感。