四级手术前多学科讨论制度-.docx

《四级手术前多学科讨论制度-.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《四级手术前多学科讨论制度-.docx（9页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、U!级手术术前多学科讨论制度为进一步加强我院手术质量与安全管理工作，降低四级手术的手术风险和并发症发生，根据医疗机构手术分级管理办法2023版本医疗质量安全核心制度要点医疗技术临床应用管理办法2018版等文件精神，结合我院医院实际，特指定本制度。一、四级手术讨论相关定义：术前讨论：指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。四级手术术前多学科讨论：（简称四级讨论”），是由多学科（三个专业以上）专家以共同讨论的方式，为四级手术患者制定科学、合理、规范的个性化手术方案和围手术期管理方案的过程。二、讨

2、论范围及目的讨论范围：所有四级手术均需完成四级讨论。讨论目的：集合本院各专业的技术力量以及来院专家技术力量，术前综合评估患者的医疗风险与医疗收益比，建立以患者为本的原则，全面保护患者知情同意权，着重考虑患者经济适宜性问题，进而制定全面的诊疗计划及手术风险防范处置最佳方案，从而最大程度降低手术风险和并发症发生，保障手术质量和医疗安全。二、管理部门质量管理科：负责全院四级手术讨论工作的质量监控与分析工作。医务科：负责组建医院四级手术讨论专家库，并在医疗技术管理委员会的指导下开展工作，定期开展医疗技术及手术分级管理相关法律法规培训，三、专家库管理：(1)核心专家组各外驻医院专家(简称“专家”)及临床

3、科室学科带头人及科室主任，医院各专业外聘专家、医院放化疗、介入、医学影像、麻醉、病理等医技科室高年资医师与技师，每个专业2-6名。(2)拓展专家组：医院各科室护理、心理健康、快速康复、临床药学、营养医师、卫生管理、院感等专业高级职称医务人员及医院管理部门主任，每个专业1-2名。(3)专家组管理：医院建立四级讨论专家补助制度，质量管理科负责统计各位专家工作量，同时对专家工作质量进行测评，定期动态调整专家库成员，被抽调参加讨论会应该积极发表相关专业意见。四、讨论程序（一）标准程序：讨论会应当由主管医师提出书面申请，由主刀医师审核，科主任签字同意后，通过纸质或医院OA系统提交四级手术术前讨论流程，并

4、从专家库中邀请所需专家参加讨论。讨论会原则上在完成三级查房和必要的术前检查之后，并在术前2-3天提出，术前1-2天完成。（1）现场讨论：手术科室负责组织本次讨论专家于本科医生办公室或MDT多学科讨论会议室召开讨论会。（2）现场讨论+远程会诊/视频形式如因主要专家特殊原因不能到场，可以通过腾讯会议等形式在线进行讨论。主要适用于邀请外院专家，或者本院权威专家不在等特殊情况下，科室要做好统一协调安排。同时根据各发起的讨论会申请，统筹组织和安排讨论时间、地点、参会人员（从专家库中抽调），并主持讨论会。（二）简易程序:讨论会应当由值班医师提出口头/电话申请，由主刀医师审核，以急会诊的方式通知专家库有关成

5、员参加讨论会。术后一个工作日内，由原值班医师负责向质量管理科补交讨论会有关报备材料。讨论会原则上在完成主刀医师查房和必要的术前检查之后，并在术前2-3小时提出，术前1-3小时完成。紧急情况下在手术室麻醉前进行讨论，由主刀医师主持讨论会，必要时邀请总值班人员参会。五、讨论内容（一）标准程序讨论会主要讨论内容1临床诊断和诊断依据；拟采取的治疗方案，该方案的适宜性问题，方案整体费用及患者接受程度2,手术指征；最新的指南及专家共识3 .患者全身情况及各个重要脏器功能评估（包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素）；4 .术前准备，如输血前9项、医学影像检查情况、用药、耗材、血源等；5 .手术方案（拟行术

6、式及替代治疗方案）；6 .是否需要多次完成手术；有无非计划再次手术可能7 .术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；8、本次主刀医生及各级助手的能力情况评估9 .麻醉方式与麻醉风险、镇痛选择；术前访视是否开展10 .术后观察事项、护理要求、主要并发症的预防和处理;I1预期效果；与患者及家属的沟通及注意事项；12 .患者出院健康教育与随访要点。（二）简易程序讨论会主要讨论内容1患者重要脏器功能评估；多损伤的综合评估与手术优先等级。2 .术前准备，如输血前9项、医学影像检查情况、用药、耗材、血源等。3 .手术方案（拟行术式及替代治疗方案）；联合手术方案。4 .是否需要分次完成手术；是否需要多学科联

7、合手术、相关专业专家手术。5 .术中可能发生的困难与意外，以及防范措施。6 .麻醉方式与麻醉风险、镇痛选择。7 .术后观察事项、护理要求、主要并发症的预防和处理；8 .是否需要转院以及转院时机、转运风险防范措施；上级医院的提前预约情况。9 .与患者及家属的沟通及注意事项；术中突发情况的告知准备。六、讨论记录1讨论记录人员与时限标准程序讨论会讨论记录由主管医师书写，简易程序程序讨论会讨论记录由值班医师书写。讨论须即时记入病历术前讨论中（急诊抢救手术的讨论记录可在术后6小时内完成），并由科主任或者主刀医师签字审核，术前讨论可不写个人描述，只汇总最终集体意见。2.讨论记录内容包括：患者基本信息例如姓

8、名、性别、年龄、入院时间、拟进行手术时间、最后诊断。讨论时间、讨论地点、主持人和参加者的姓名、职务（职称）、记录者的签名。参加者发言纪要（邀请省医专家、外院专家作为术者的，应有省医专家、外院专家发言记录），重点记录手术的可行性（手术指征）、术前准备、手术方案、麻醉方式、麻醉和手术中及手术后可能发生的危险及意外、防范措施、术后观察事项、护理要求等。七、质量指监测管理1监测指标及目标值（1）质控指标：四级手术术前多学科讨论完成率。（2）目标值：100%o2.质控指标数据采集方法质量管理科每月根据各相关科室申请OA数据及科室归档病案首页信息等，抽查相关病历进行数据内部验证，验证比例不少于上报数据的2

9、0%。3.四级讨论相关数据分析与反馈(1)质量管理科每月反馈给相关科室，有错误数据的督查整改到位。(2)各相关科室根据质量管理科抽查问题反馈，针对本科室四级讨论问题进行分析、总结、持续改进。(3)质量管理科每季度对各项数据进行汇总、统计、分析，总结经验，找出问题，研究改进措施，并反馈给相关科室，指导和督促持续改进。八、监督管理1手术科室主任是科室医疗质量第一责任人，科室医疗质量与安全管理小组负责术前讨论制度落实情况的日常自查工作,重点检查术前讨论记录的记录是否规范，病程记录是否规范与完整。2.质量管理科每月对本制度的执行情况进行质控，可采取抽检及现场访谈手术科形式对医务人员制度掌握情况进行考核。四级手术术前多学科讨论完成率，及数据上报及时性和数据质量相关指标细化纳入科室医疗质量考核。九、附则本制度由质量管理科制订，报医疗质量与安全管理委员会审定，自印发之日起施行。附件1四级手术术前多学科讨论申请表质量管理科2023年8月16日附件1四级手术术前多学科讨论申请表姓名性别年龄科室住院号联系电话讨论时间：讨论地点：初步诊断：拟手术方式：诊断依据：主诉：影像检查结果：实验室检查结果：其他检查结果：讨论目的：1 .进一步明确诊断。2 .确定手术方案。3 .讨论术后治疗方案及诊疗计划。拟邀请专家组成员申请医师签名科室主任签名质量管理科意见