压疮的护理查房.docx

《压疮的护理查房.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《压疮的护理查房.docx（7页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、压疮的护理查房压疮病人护理查房一、介绍病例1、基本信息：姓名黄某年龄59岁2、现病史：患者于20xx年X月X日，因慢性酒精中毒，近日过度饮酒消失澹妄，伴大小便失禁入院，诊断为慢性酒精中毒，低钾血症,压疮3、个人史：嗜酒史30余年，近十年每日白酒约50Og4、体格检查：幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主抖动，反应迟钝，行为特别，智力减退。两侧髓部右侧8x10Cm团压疮,左侧4x5Cm团压疮,舐尾部5x5回压疮。5、帮助检查：胸部CT:胸腔积液，电解质：钾228mmo11,白蛋白30g16、治疗：预养分神经，抗感染、补钾，补充蛋白，养分支持疗法，伤口清创，褥疮护理二、评估内容：防范患者压疮评估记录单科

2、室：内科床号：35床姓名：黄某性别：男年龄：59岁住院号：20xx01255诊断：慢性酒精中毒、压疮入院/转入日期：20xx-08-311、评分总分范围7-27分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危急性越大。评估总分：23-27分为无危急,19-22分为低度危急，17-18分为中度危急,14-16分为高度危急,13分或13分以下为极度危急。2、评估频次:(1)首次评估：患者入院2小时内由责任护士评估记录；入院后行急症手术患者于手术返回后即刻完成评估；首次评估遇有抢救等状况可延长至6小时内完成；评分结果16分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。(2)再次评估：ICU患者和评分结果1

3、6分者需每日评估记录；中度危急患者每周评估两次，轻度危急患者每周评估一次。(3)评分结果团22分无需连续评估；病情发生变化随时评估。3、对评估存在危急的患者应做好防范护理工作，对评分结果19分的中度及高度危急患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤状况，并在护理记录单中做好记录。三、针对上述护理问题提出相应的护理措施1避开局部组织长期受压1.1 建立床头翻身记录卡，悬挂留意皮肤”的标识牌。1.2 帮助患者每2小时翻身一次，30。侧卧位。1.3 爱护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧，故应特殊留意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、舐尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气

4、垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。2.避开摩擦力和剪切力的作用2.1 平卧位需抬高床头时不行高于30。以削减剪切力。2.2 帮助患者翻身时应抬起患者，避开拖、拉、推等动作，以削减摩擦力，防止擦破皮肤。2.3使用便器时应抬起臀部，不行硬塞，必要时在便器四周垫上软布等。3.爱护患者皮肤3.1 保持患者皮肤清洁干燥，患者大小便后应准时擦洗皮肤，浸湿的床单被褥及衣服应准时更换。3.2 局部皮肤消毒，保持干燥。3.3床单位保持清洁干燥、无碎屑。3.4 对于已经消失的压疮，保持疮面的清洁，定期消毒，回压疮先用生理盐水冲洗，将创面水分吸干，再用美宝匀称涂在创面。回压疮，先行清创，去除坏死组织，用银离子敷料掩

5、盖，外敷泡沫敷料，每1-2天换药一次。待伤口新奇肉芽组织生长，创面日渐键缩小后改用透亮薄膜敷料掩盖至伤口痊愈。4.促进皮肤血液循环4.1每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持关机的活动性和肌肉张力。4.2给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。4.3患者变换体位后，对局部受压部位进行按摩。若局部消失反应性充血，则不主见按摩，可贴减压贴等进行预防。5.增进养分赐予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时留置胃管鼻饲饮食，或行胃肠外养分，保证正氮平衡。四、相关学问（一）、压疮的定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或者复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤，是由于局部组织长时间受

6、压导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需养分物质而失去正常功能，形成堵塞的坏死状态。（二）压疮发生的缘由：1、力学缘由：即压力，剪切力，摩擦力。假如将受压部位的血管比方为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流，导致压疮。压疮形成的关键是压力的强度和持续的时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmhg,最长承受时间为2h,剪切力只要持续对于存在30min,即可造成深部组织的不行逆损害，床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力，引起压疮。2、潮湿：潮湿皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5

7、倍。正常的皮肤偏酸性，尿和粪均为碱性，所以大小便失禁、多汗、伤口大量渗液的患者易形成压疮。（三）压疮的分级1、淤血红润期国度压疮：缘由为受压部位的皮肤消失临时性血液循环障碍，主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。推断标准为：解除对该部位的压力3min后，皮肤颜色仍旧不能恢复正常，此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性转变，如准时去除致病缘由，则可阻挡压疮的进展。2、炎性浸润期回度压疮：损伤延长到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡，水泡破溃后，形成潮湿红润的创面，如不实行乐观的措施，压疮连续进展，此期病人感觉痛苦。3、浅度

8、溃疡期团度压疮：是浅层组织感染、化脓、脓液流出后，形成溃疡，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露。4、坏死溃疡期团度压疮：感染向四周及深部扩展，常可达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素浸入血液循环，可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生命。（四）压疮评分简表轻度危急：15-18分中度危急：13-14分高度危急：10-12分极度危急：9分以下（五）、护理记录，压疮的部位、大小、分度、组织形态、气味、潜行隧道，有无感染，四周皮肤状况，病人一般状况及基础疾病都需要记录。（六）护理措施计分结果显示，高、中危者必需赐予有效减压的措施，加强皮肤

9、护理和养分护理，有所侧重赐予预防教育，才能降低压疮发生率。1、采纳延长翻身时间的工具，如气垫床等。2、采纳湿性愈合的方法过去认为伤口愈合需要干燥环境和氧气的作用，但在临床护理过程中发觉干性愈合由于愈合环境差，不仅简单使伤口脱水、结痂、不利于上皮细胞爬行，而且使生物活性物质丢失，造成愈合速度缓慢。在过去的40多年中，大量讨论报告证明，运用湿性愈合理论治疗慢性伤口大大缩短了伤口愈合的时间，降低了潜在并发症发生的危急。湿性伤口愈合是在密封式敷料的支持下实现的，敷料将渗透全部或部分保持保持在创面上，造成一个接近生理状态的，现代新型的敷料:有透亮薄膜敷料，水胶体敷料：如得湿可，藻酸炎敷料，银离子敷料：如

10、德湿银、爱康敷银等。应依据病员的不同的状况，实行不同的干预措施。1、2期压疮可选用：水胶体敷料：溃疡贴、渗液汲取贴等，目的是改善局部供血供氧，削减摩擦，减轻局部压力，汲取皮肤分泌物,保持皮肤的PH值，维持相宜温度。2、4期压疮：先以生理盐水彻底清创，将死腔中的坏死组织和分泌物尽量清除洁净，依据创面所处的不同阶段，选用相应的敷料保持创面潮湿，以利于局部组织的生长。（1）创面为红色肉芽生长且渗液较少时：清洗创面后可用水凝胶敷料贴膜，保持伤口潮湿，促使肉芽组织生长。（2）渗液较多的伤口：清创后采纳藻酸盐敷料或者泡沫薄膜，可汲取较多渗液，削减更换敷料的频率。（3）创面有坏死组织：清洁伤口后再进行清创术

11、，可用剪刀剪除软化的坏死组织，然后使用水凝胶薄膜。（4）创面有黑痂：选用水凝胶敷料或水凝胶贴膜，促进自溶性清创，有利于黑痂的清除。在换药时应当留意：敷料贴敷时在创面自中心向外平敷，再轻轻按压敷料，以保证良好的粘附，形成一密闭环境，更换敷料时应松开胶带各端,将整个宽度的胶带渐渐由伤口揭起,避免拉伤皮肤，如毛发多处应沿毛发生长方向剥离。七、预防措施及误区1、气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时阻碍汗液蒸发而刺激皮肤，特殊是水肿和肥胖者更不宜使用。2、局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分别，应避开以按摩作为各级压疮的处理措施。3、预防剪切力应尽量使床头抬高的角度削

12、减，缩短床头抬高的时间，但对于危重病人是不行行的。4、不宜频繁、过度清洁皮肤。5、不要独自搬动病人。6、不使用烤灯等使皮肤干燥，因皮肤干燥可使组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。7、不使用碘伏等消毒剂消毒伤口，碘伏可以在24小时内使纤维细胞死亡，只适用于压疮四周健康未破损的皮肤，对伤口本身的腐蚀性大，即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。8、涂凡士林等油剂，无透气性，无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸润。五、小结整个护理过程中护理人员要做到六勤，即勤观看、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。交接班时严格细致交接班,留意局部皮肤状况。应当常常评估患者皮肤状况，并依据评估内容准时修正护理措施，使患者的压疮发生率削减到最低，若患者发生压疮时，要勤消毒，实行相应的措施，使患者的压疮尽快愈合。