医院感染管理SOP全集.docx

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1、医院感染管理SOP全集目录1、导管相关血流感染预防与控制SOP32、导尿管相关尿路感染预防与控制SOP43、手术部位感染预防与控制SOP54、医院内肺炎（HAP/VAP）预防与控制SOP75、手卫生SOP96、病区环境清洁消毒SOP127、医院常用物品清洗消毒SoP148、痰标本采集与运送SOP169、医务人员职业暴露预防及处理SOP1810、医院感染暴发事件报告及处置SOP2011、多重耐药菌感染预防与控制SoP2212、经空气飞沫传播感染性疾病预防与控制SOP2413、供应室感染管理SOP2614、手术室感染管理SOP3015、植入物及租借手术器械清洗消毒SOP3216、血透室感染管理SO

2、P3317、内镜室感染管理SoP3518、口腔科感染管理SOP4019、急诊科医院感染管理SOP4220、医疗废物管理SOP44一、置管时1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；认真执行洗手，戴无菌手套，插管过程中手套污染或破损应立即更换。2、插管过程中严格遵循无菌操作技术，置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。3、选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。4、自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围10cm。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。5、患有拜肿、湿疹等皮肤病，患感冒、

3、流感等呼吸道疾病，携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。二、置管后1、应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但高热、出汗、渗血患者首选无菌纱布。2、应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为I次/2d,专用贴膜可至1-2次/周，但敷料出现潮湿、松动、=可见污染时应立即更换。3、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应严格执行手卫生规范，并带手套。4、保持连接导管连接端口及敷料的清洁，注射药物前，应局部消毒，如有血迹等污染时,应立即更换。5、病人洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或停止输液后应及时更

4、换输液导管。7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。8、怀疑导管相关感染时，或出现静脉炎，应及时拔除导管，必要时进行导管尖端微生物培养。9、应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。导尿管相关尿路感染预防与控制SOP一、置管前1、严格掌握留置导管的适应证，应避免不必要的留置导尿。2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。3、根据患者年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。4、对留置导尿患者，应采用密闭式引流装置。二、置管时1、严格按照医务人员手卫生规范执行手卫生，戴无菌手套。2、严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。3、正确铺无菌

5、巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。4、充分消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。女性：按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。5、导尿管插入深度适宜，插入后水囊内注入10T5m1无菌水，确认固定稳妥。三、置管后1.妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平。避免接触地面，防止逆行感染。2、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。3、使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液，遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器

6、。4、留取小量尿标本，应消毒导尿管后，用无菌注射器抽取送检，如留取大量尿标本，可从集尿袋采集（此法不应用于普通细菌和真菌学检查）。5、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。6、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁患者清洁以后应消毒。7、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。8、导尿管阻塞、不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。9、患者出现尿路感染，应更换导尿管，留取尿液进行微生物病原学检测，10、应每天评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导管，拔除导尿管是训练膀胱功能。11、医护人员维护导尿管时，严格执行手卫生。手术部位感染预

7、防与控制SOP一、手术前1、尽量缩短患者术前住院时间，择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2、有效控制糖尿病患者的血糖水平。3、正确准备手术部位皮肤，避免不必要的备皮，确需备皮应在手术当天进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。4、消毒前彻底清除手术切口和周围皮肤污染，消毒皮肤范围符合手术要求。5、需预防使用抗菌药物时，皮肤切开前30分钟一2小时或麻醉诱导期给予合理种类、计量的抗菌药物，需要做肠道准备的患者，术前1天分次足计量口服非吸收性抗菌药物。6、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，未治愈前不宜参加手术。7、手术人员严格按照

8、医务人员手卫生规范进行外科手消毒。二、手术中1、保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。2、保证使用的手术器械、器具及物品等必须达到灭菌水平。3、手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。4、若手术时间超过3小时、或超过所用药物半衰期、或失血量1500m1,手术中应该对患者追加合理剂量的抗菌药物。5、手术人员尽量轻柔地接触组织，保证有效止血，减少组织损伤，彻底去除坏死组织，避免形成死腔。6、术中保持患者体温正常，防止低体温，手术野冲洗应使用温度为37C无菌生理盐水。7、需引流的切口，首选密闭负压引流，应尽量选择远离手术切口位置合适的部位置管引

9、流，确保充分引流。三、手术后1、医务人员接触手术切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。2、换药操作应严格遵守无菌操作原则及换药流程。3、术后保持引流通畅，尽早拔除引流管。4、医生、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养,结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。医院内肺炎（HAP/VAP）预防与控制SOP一、医院内肺炎的预防措施1、将感染与非感染病人分开安置，病房按时开窗通风。2、对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。3、限制应用抑制意识的药物治疗（镇静药，麻

10、醉药）。4、安置昏迷病人于避免误吸的体位，如平卧时头偏向一侧。5、绝对卧病人每2小时翻身、拍背1次。6、慎重给吞咽异常的病人经口喂食，以防误吸。7、病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并尽早下床活动。8、对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教，训练正确的咳嗽排痰方式。鼓励手术后病人（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。9、指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。10、对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后医务人员应洗手或手消毒。n、气管内导管68小时消毒1次，应达到高水平消毒或灭菌。12、对存在HAP高危因素的患者，须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议洗必泰

11、漱口或口腔冲洗，每2-6小时1次。13、做吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理，雾化液必须无菌。二、呼吸机相关肺炎的预防措施1、如无禁忌证，应将床头抬高30-45,以减少胃液反流和误吸的发生。2、建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。3、严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气。4、呼吸机螺纹管每周更换1-2次，有明显分泌物污染时及时更换，湿化器添加水应使用灭菌水，每天更换。5、冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水应作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。6、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量

12、减少机械通气和插管天数。7、不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防HAP/VAPo8、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和/或制酸剂。9、鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复。10、按医院常用物品的清洗、消毒SOP正确进行呼吸机及相关配件的消毒。手卫生SOP一、手卫生设施1、采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。2、肥皂或者皂液：固体肥皂应保持肥皂及皂盒的清洁与干燥；皂液宜使用一次性原装的挤压式液体皂，如使用分装液体皂，容器必须保持清洁，每周至少消毒一次。皂液有浑浊或变色时应及时更换，并清洁、消毒容器。3、干手设施：提倡

13、使用一次性纸巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥），避免造成二次污染。4、配备合格的快速手消毒剂，并放置在医务人员便于取用的位置，包括流动使用诊疗车上。二、卫生洗手（-）洗手用品：洗手液（皂液）、可拆卸重复使用的皂液容器、固体肥皂及有筛孔皂盒、一次性抽纸巾或干手毛巾、护肤用品。（二）洗手指征1、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；2、直接接触病人前后，接触不同病人之间；穿脱隔离衣前后；3、戴手套前、脱手套后进行卫生洗手（戴手套不能替代洗手）；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5、处理药物及配餐前；6、手有可见的污染

14、物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后；（三）洗手方法1、湿手：用水打湿双手；2、涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；3、揉搓：认真揉搓双手，按照六步法洗手，时间不得少于15秒；见图4、冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；5、干手：用纸巾或干手毛巾干燥双手。6、护肤：适量护肤用品护手。六步洗手法三、卫生手消毒（一）消毒用品：符合规范的一次性使用速干手消毒剂（二）消毒指征1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔离病房、重症监护病房等重点部门前后；3、需双手保持较长时间抗菌活性时；4、为不同病人进行诊疗之间；从同一病人污染部位移动到清洁部位时；手部无明显污染物时。5、接触具有传染性的血液

15、、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；6、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后：（三）消毒方法1、取2-3In1的速干手消毒剂于掌心；2、涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照六步洗手法，揉搓时间至少15秒；3、揉搓时，保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥；4、符合上述消毒原则每5、6条者，应先洗手，然后再进行卫生手消毒。四、外科手消毒（一）卫生用品：指甲剪、消毒皂液、非手触式清洗液出液器、一次性外科手消毒剂、无菌巾、灭菌洗手刷、计时钟（二）外科手消毒原则：1、先洗手、后消毒；2、进行各类手术前均应进行外科洗手和外科手消毒；3、手术中和不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手和外科手消毒。（三）外科手清洗、消毒方法1、洗手方法洗手之前应当先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖；取适量的清洗液清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓。清洁双手时，应清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处；流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；使用无