医院医疗质量核心制度.docx

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1、医疗安全核心制度一、首诊医师负责制度1、首诊医师对病人要热情耐心询问病情，迅速认真检查病人，简明准确书写门诊病历及诊断意见，及时提出处理方案。2、对危重病人要以高度的责任心、同情心采取迅速和有效的检查抢救措施，同时做好各项记录，严密观察病情变化，及时请上级医师及有关科室诊治。3、对疑难病例，应及时请示上级医师。4、对年老体弱、危重病人和高热病人应提前诊治。5、对其他科室的病人，在认真检查、准确记载的基础上写明转诊目的，必要时陪同病人前往，共同研讨。6、与住院部相关科室加强联系，收病人住院前，要与住院部取得联系，协商收住病人住院事宜，应优先收住急危重病人，不得在没有与住院部取得联系的情况下开具住

2、院证。二、查对制度【临床科查对制度】1、严格执行三查八对一观察：三查：摆药、注射、处置前、中、后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一观察：观察用药后反应。2、医嘱经查对后方可执行，护士执行医嘱后签名，医嘱不明要问清（口头医嘱、医嘱不全、不签名、为注明时间、剂量、用法）否则不执行。3、抢救时口头医嘱护士须重复一遍，经认可后方可执行并及时记录。抢救后应督促医师补记医嘱，对使用急救药品或毒麻药是必须经二人核对后再执行；4、清点药物时和使用药品前，要认真检查药品的质量、标签、有效时间和批号,如安甑有裂缝或瓶口松动不得使用；5、给药前应注意询问患者有无过敏史。对药物过敏实验结

3、果二人核对签名。给多种药物时要注意查看有无配伍禁忌；6、无菌技术操作时，须查对用物灭菌时间的有效期及物品质量和数量；7、输血前，须经两人核对（对患者血型的原始报告单与住院号、血瓶标签，献血员的姓名、血型、交叉配型结果、采血时间及血液质量）等无误后方可输入；输血中应密切观察，确保安全；输血完毕，血瓶（袋）一定保留输血后24小时无反应方可处理。【手术室查对制度】1、接患者入手术室时，巡回护士要认真查对患者科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药情况及有关带入资料如：病历、X线片等情况的准备情况；2、手术前再次查对手术患者的姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方式及麻醉用药，杜绝差错的

4、发生；3、严格执行手术前、关闭伤口前、关闭伤口后对器械、敷料的清点制度。4、手术留取的标本，应及时登记，并查对科别、姓名、部位和标本名称。4、手术操作所用的一切无菌物品，需认真核对灭菌的时间、灭菌效果指示剂，证明已达到无菌效果方可使用；5、凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别、姓名、部位核标本名称;6、用药与输血应按临床查对制度要求进行查对。麻醉药品、精神疾患特殊药品、医疗用毒性药品需经2人查对无误后，方可使用。【药房查对制度】1、配方时，查对科别、床号、姓名、性别、诊断等内容、检查药品质量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、剂型、剂量、单位、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方

5、内容是否相符，并交代用法及注意事项。【检验科查对制度】1、进行血型鉴定和交叉配合试验，2人工作时应“双查双签”；1人工作时应做正反定型。2、发血时，应当与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量、血量、血类，双方签字方可取走。3、发血后，受血者的血标本应保留24小时备查。4、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。5、收集标本时，查对科别、姓名、联号、标本数质量。6、检验时，查对试剂、检查项目。7、检验后，查对检验目的、结果。8、书写报告时，查对科别：姓名、检查项目及结果。【医学影像科查对制度】1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别

6、、年龄、片号、部位、造影剂、目的。2、书写报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。三、医师分级管理制度【三级医师负责制度】1、在临床科室的整个医疗活动中，必须严格履行三级医师负责制度，逐级请示，即二级医师（副主任医师、主治医师）对一级医师（主治医师、住院医师）的诊疗工作负责，三级医师（科主任、主任医师）对二级医师的诊疗工作负责。2、医师三级负责制体现在查房、手术、门急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、医疗质量管理等方面。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见；上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的医疗体系。4、下级

7、医师必须认真执行上级医师的请示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自察看病人即作出不切实际的处理意见,所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的请示,擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。【三级医师查房制度】1、科主任、主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、

8、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。2、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果,对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，。听取患者对医护人员的意见。3、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、

9、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。四、疑难病例讨论制度1、凡科内遇疑难病例，入院一周仍未明确诊断，治疗效果不佳或病情严重及院内感染者均需讨论。2、讨论前，经治医生收集病整理有关资料（如病史、各种化验单、检查单、X光片、病例报告等），提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见。3、讨论会由医务科主任或科主任主持，本科或邀请他科有关人员参加，由经治医师汇报病史，介绍病情，提出讨论目的；其他参加讨论的医师应结合国内、外资料综合分析，认真进

10、行讨论，各抒己见，尽早明确诊断，修订治疗方案及措施。4、由主持人进行讨论总结，经治医师将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记录，整理后全部或摘要记录在病历内。五、会诊制度【科内会诊】对本科内较疑难病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。【科间会诊】1、门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，由导医带到被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医

11、师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。2、病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在2小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案,同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许

12、推诿扯皮延误治疗。【急诊会诊】对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达（10分钟内）申请科室进行会诊。会诊时，中请医师必须在场，配合会诊抢救工作。【公司内医院会诊】疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参力口。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。【公司以外医院会诊】本公司

13、内医院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请公司医务部联系。医务部与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情,分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持病情介绍前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。【外出会诊】外院邀请本院工作人员会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派出有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提

14、出诊疗意见，供兄弟医院参考。【会诊时注意事项】1、会诊者应严格掌握会诊指征。2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备。与会人员要仔细检查、认真分析，以提出明确的会诊意见。3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。4、会诊者在发表会诊意见的时候，不利于团结的话不说，不利于团结的事不做。做到谦虚谨慎，对友邻医院相互尊重。六、危重患者抢救制度1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时.由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科当班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时

15、报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故5

16、、对复合伤或夹杂多种疾病的抢救患者，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救，对其他科的伤或病，由主治科负责邀请有关科室参加抢救，严格执行首诊负责制。抢救结果及时通知医务科。6、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安甑经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。7、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。及时填写病情危重通知单，交患者家属，并将患者家属的签收联贴在病历上，抢救结束后要认真总结经验教训。8、需跨科抢救的重危病人，原则上