内科脑梗死护理教学查房.docx

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1、脑梗死护理教学查房查房内容：脑梗死患者偏瘫后的康复训练查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士小许、护师小秦、护师小严、护师小苏、护师小凤、护师小鲁、护师小洪、护士小璐、护士小丁、护士小金、护士小张、护士小邓、护士小柳、护士小齐、护士小柯、护士小强、护士小巴、护士小陆、护士小甘、护士小白、护士小乔、护士小华、实习护士小姚、实习护士小唐护士长：今天我们结合45床病例就脑梗死进行专题的护理教学查房。脑梗死（CerebraIinfarrtion,C1）是指由于各种原因所致局部脑组织血液供应中断而造成该部位脑组织缺血、缺氧进而软化坏死。常见血液供应障碍的原因有血管病变、血液成

2、分的改变及血流动力学异常等。一些全身性疾病如高血压、糖尿病等可加速或加重脑动脉粥样硬化，亦与脑梗死的发生密切相关。80%的脑梗死发生于颈内动脉，20%发生于椎-基底动脉系统。脑梗死占全部脑卒中的80%,致残率和复发率较高，严重危害中老年人的生命与健康。首先，请责任护士汇报患者病情。责任护士小许：李先生，55岁，因“言语不清，左侧肢体活动不利Id”入院，诊断“脑梗死”。既往史：有高血压病史10年，有高脂血症、糖尿病病史,未规律服药。家族史：父亲死于脑梗死，母亲健在，有一儿子有高血压病史3年。查体：体温36.8,脉搏78min,呼吸20min,血压160/9OmmHg,听诊患者双肺呼吸音粗，未闻及

3、干湿啰音，心脏无杂音，肝脾未触及，肠鸣音减慢。神经科查体：神志清楚，情绪焦虑，感觉性失语，双眼球向右凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肌张力增高，左上肢肌力O级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力正常，左侧深浅感觉减退，左侧巴宾斯基（BabinSki）征（十辅助检查:头颅CT示右侧额频顶叶大面积脑梗死。实验室检查：白细胞5.5X10/1,中性粒细胞70%；血钾3.34mmo11氯95mmo11,钠135mmo11o入院后给予治疗为脱水降颅压：静脉滴注20%甘露醇、七叶皂甘、甘油果糖；活血化瘀：舒血宁；保护胃黏膜：奥美拉嗖（洛赛克）；能量合剂：增加营养；化痰：氨溪索（沐舒坦）；改善脑代谢：甲氯氛酯（脑

4、瑞苏）；自由基清除剂：依达拉奉；口服药：苯磺酸氨氯地平（络活喜）降血压，阿托伐他汀（立普妥）降血脂。患者今为入院第5天，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反应灵敏，血压150/7OmmHg,体温37.0C,脉搏80min,生命体征平稳，左上肢近端肌力1级、远端肌力。级，左下肢肌力2级。护士长：根据责任护士的病情汇报，谁来分析一下目前患者存在或潜在哪些护理问题？护师小秦：1我认为患者现在存在的护理问题有躯体移动障碍；生活自理缺陷；焦虑；语言沟通障碍；卫生知识缺乏。2.潜在的护理问题有有误吸的危险；有发生感染的危险；有发生压疮的可能；有发生肢体麻痹或畸形的危险。护士长：我同意你的分析，今

5、天我们主要针对患者现存的护理问题一一躯体移动障碍进行护理查房。谁来分析一下，有哪些证据支持患者存在“躯体移动障碍”？护师小严：患者入院主诉“言语不清、左侧肢体活动不利1天”，神经系统查体：左侧肌张力增高，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级；右侧肢体肌力正常；左侧深、浅感觉减退，左侧巴宾斯基征（十），以及头颅CT示“右侧额颗顶叶大面积脑梗死”。北美护理诊断协会对“躯体移动障碍”的定义是一个综合性的护理诊断，是指个体独立地有目的地移动身体或肢体的能力受限。根据患者移动障碍的部位和程度，“躯体移动障碍”可细化为“行走障碍”、“借助轮椅活动障碍”、“转移能力障碍”和“床上活动障碍”。该患者的入院主诉及神经

6、系统查体均提示患者存在多方面的躯体移动障碍。护士长：小严护师分析得很好，那么引起脑卒中患者“躯体移动障碍”的常见原因有哪些呢？护师小苏：此患者为脑梗死（缺血性脑卒中）后偏瘫、偏身感觉隙碍引起的躯体移动隙碍。脑梗死病损部位常见大脑皮质、皮质下白质、内囊、脑干和脊髓。右侧大脑半球通过运动中枢管理左侧肢体运动，左侧大脑半球通过运动神经管理着右侧肢体运动。任何一侧发生病变，都会导致对侧偏瘫。两侧大脑半球最易发生病变的部位是内囊，主要由一个叫豆纹动脉的小血管供应血液，而豆纹动脉是从大脑中动脉垂直分出的，管径小，压力大，受血流冲击时，容易破裂出血。内囊区神经纤维排列很紧密，上行和下行纤维都从此处穿过，一旦

7、受损，便产生对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，即所谓“三偏征”。此患者是“右侧额颍顶叶大面积脑梗死”，引起左侧肢体的运动功能障碍。实习同学小姚：刚才我听了老师的分析，已初步了解了脑梗死引起偏瘫的原B1o那么，临床上偏瘫是如何进行程度划分的？护士小璐：偏瘫是指同侧上下肢的瘫痪，为一侧锥体束损害所致，并常伴有锥体外系损害。偏瘫可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。轻瘫：表现为肌力减弱，肌力在45级，一般不影响日常生活；不完全性瘫痪：较轻瘫重，范围较大，肌力24级；全瘫：肌力01级，瘫痪肢体完全不能活动。此患者“左侧肌张力增高，左上肢肌力。级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力正常”，是左侧肢体完全性瘫痪。护士长：

8、前面责任护士在汇报病情及护士小璐介绍偏瘫程度时都提到“肌力”这一名词，我想请一个同学解答一下，何谓肌力？临床是怎么分级的？实习护士小唐：肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒张）时克服内外阻力的能力。临床将肌力分为6级。级：完全没有肌肉的收缩；I级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节的活动；级：可以带动关节水平活动，但不能对抗重力；In级：有关节的活动，且可抵抗重力；IV级：有关节的活动，且可抵抗阻力和重力；V级：正常肌力。护士小金：当锥体系受到损伤时即可发生随意运动的障碍，即瘫痪。锥体系分为上运动神经元和下运动神经元，下运动神经元是直接和骨骼肌相连接的那一部分，而

9、上运动神经元是支配下运动神经元的。脑卒中引起的偏瘫其运动功能障碍的本质是由于上运动神经元受损，急性期（发病6h至2周）随意运动丧失或部分丧失，呈弛缓性瘫痪。弛缓性瘫痪与痉挛性瘫痪的区别见表2-3。表2-3痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的区别临床特点痉挛性瘫痪（上运动神经元瘫痪）弛缓性瘫痪（下运动神经元瘫痪）瘫痪分布范围较广，偏瘫、单瘫、截瘫和四肢瘫多局限（肌群为主），或为四肢瘫（如Gui1-1ain-Barrd综合征）肌张力增高，呈痉挛性瘫痪减低，呈弛缓性瘫痪反射腱反射亢进，浅反射消失腱反射减弱或消失，浅反射消失病理反射（十）(-)肌萎缩无，可见轻度失用性萎缩显著，早期出现肌束震颤无可有皮肤营养障碍多

10、数无常有肌电图神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度减低，有失神经电位肌肉活检正常后期呈失用性肌萎缩失神经改变护士长：大家已了解到，脑卒中引起的偏瘫其运动功能障碍的本质是由于上运动神经元受损，使运动系统失去高位中枢的控制，从而使原始的、被抑制的、皮质以下中枢的运动反射释放，可有哪些表现？责任护士小许：主要表现为随意运动丧失或部分丧失：急性期呈弛缓性瘫痪。痉挛：这是上运动神经元损害的特征表现，常见脑卒中后13周内出现，并逐渐加剧达高峰，随着病程的发展而逐渐消退。若痉挛严重而持续存在，则运动功能恢复的可能性较小，并可引起关节挛缩畸形而进一步加重功能障碍。异常运动模式：脑卒中后伴随着随意运动的恢

11、复而出现一些原始运动模式，如联合反应和共同运动，影响动作的准确、协调及效率。目前，此患者没有出现痉挛及异常运动模式。护士长：我们请责任护士来讲一下什么是“联合反应”及“共同运动”？责任护师小许：所谓“联合反应”（associatedreaction）是指若用力使身体的一部分肌肉收缩时，可诱发其他部位的肌肉收缩。如偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意运动，但当健侧肢体肌肉用力收缩，其影响也可波及对侧而引起患侧肢体肌肉的收缩。联合反应的不利影响有：引起偏瘫侧痉挛的普遍增强，导致偏瘫姿态的强化，在美观和心理上不为患者接受；患肢联合反应的固定痉挛模式使各种功能活动更加困难，如手臂屈曲痉挛明显，洗患手或穿衣

12、非常困难；联合反应妨碍患肢的平衡反应，使患者不能维持平衡；患臂持续性屈曲痉挛不能解除，就有发生挛缩的危险，妨碍运动的恢复。“共同运动（synergymovement）是偏瘫患者在期望完成某项活动时所引发的一种随意运动，这种随意运动表现为刻板的、原始的运动模式。“共同运动”都伴有肌张力的异常。如偏瘫患者抬上臂时，出现完全的屈肌共同运动模式，形成所谓的“手挎篮子”的姿势；反之，偏瘫的下肢会产生伸肌共同运动模式，形成所谓的“脚画圈”的姿势，最终导致严重的痉挛甚至挛缩畸形。因此，共同运动是形成典型的偏瘫姿势的重要原因之一。护士长：脑梗死引起的躯体移动障碍可严重降低患者的生活质量，甚至使患者丧失自理能力

13、，加重了家庭和社会的负担。因此，应尽早介入脑卒中后的康复训练。下面请小张护士介绍一下什么是脑卒中康复，康复训练的目的是什么？护士小张：脑卒中的康复是指采取一切措施预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以便使脑卒中患者重返正常的社会生活中。康复不仅是指训练患者去适应周围环境，而且也指调整其周围的环境和社会条件以利于他们的重返社会。脑卒中后几天或几个月内，许多患者的神经系统症状可有部分恢复或完全恢复。因此，临床应尽早给予规范而系统的康复训练，其目的有：预防残疾的发生和改善运动、语言交流、认知以及其他受损的功能（身体水平上）；尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动水平上）；使患者在精神心理和社会上再适应

14、，以恢复其自立能力、社会活动能力和人际关系，提高患者的生存质量，即脑卒中有关的生活质量（参与水平上）。护士长：确实如小张护士介绍的，脑卒中后康复训练有促进受损功能恢复的作用。那么，有谁介绍一下康复训练促进受损功能恢复的机制是什么？护士小邓：脑卒中后功能恢复机制是区域性脑功能重组，这是建立在脑的高度可塑性理论基础上的，脑的可塑性能通过不断的学习与训练得到强化和巩固。脑卒中患者在中枢神经系统受损后，由于大脑皮质抑制功能丧失，引起躯体运动功能障碍，患者由于不良的姿势和动作刺激传入异常感觉。康复训练通过各种重复多次感觉外周刺激，可促进功能性神经通路形成，巩固新建突触或新启用突触的效率，诱发适当的运动应

15、答，刺激受损机体重新获得丧失的功能。按卧、坐、站、行走等人类正常个体发育顺序，利用正常感觉反馈输入，采用促进技术，诱发关节深、浅感受器的信息传入，诱发患侧肢体正常的运动反应，采用自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，采用抑制技术减少不对称性姿势及联带运动，输入正常运动模式,使患者重新体验和学习正常运动感觉。运用运动再学习方法，重新训练缺失的功能，先学习基本的姿势与运动功能组合，然后逐渐转变为日常生活活动动作，从而促进功能恢复。护士长：脑卒中患者康复训练是否成功，与开始康复训练的时间密切相关，那么，脑梗死后偏瘫的康复最佳时机是什么？护士小柳：以往的传统观点认为脑梗死后被动运动应在患者意识清楚后开

16、始,这种观点是十分有害的。因为大部分脑梗死患者在发病后几天都存在不同程度的意识障碍，在这期间可明显增加患者“失用综合征”的发生，如压疮、深静脉血栓、双腿肌肉萎缩、各关节挛缩及畸形等。因此，脑梗死后只要不影响抢救，生命体征平稳，康复训练应当与医学处理同步开始，即使意识障碍，如被动运动一一早期的床上活动，可预防和治疗并发症，防止长期卧床造成的生理功能减退，促进患者争取康复的欲望，为顺利进行恢复期康复治疗打下基础。护士长：我们都认识到了康复训练对脑卒中受损功能恢复的重要性，那么，急性脑卒中的早期康复训练应注意哪些适应证及禁忌证？护师小凤:早期康复训练的适应证:脑卒中患者病情稳定（包括基础疾病、原发神经病学疾病和其他并发症