内科支气管扩张护理教学查房.docx

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1、支气管扩张护理教学查房查房内容：支气管扩张伴咯血护理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士小陆、护师小高、护师小赵、护师小苏、护师小吴、护士小夏、护士小李、护士小王、护士小潘、护士小谈、护士小顾、护士小张、实习护生小陈、实习护生小施、实习护生小沈护士长：您好，范先生（也和患者的女儿小萍打招呼），今天感觉怎么样？咯血还多吗？患者范先生：今天咯血比昨天次数少了，但还是经常咳嗽，老感觉喉咙痒，还有咯血,咳嗽剧烈的时候还有点胸闷气急。我很担心啊,这个病到底能不能好？护士长：范先生，您先不要着急，过分忧虑都是不利于疾病恢复的，今天我们将针对您现在的情况进行护理查房，目的就是为

2、了通过这次查房，让您了解您的病情及治疗，对您后期的康复提供指导，在这个过程中您有任何疑问都可以随时提出来，我们一起来解决好吗？现在我们要打扰一下，请您配合。患者范先生：好的，谢谢你们的关心照顾。护士长：不客气，这是我们应该做的，您的康复也是我们最希望看到的。我们都知道，支气管扩张（bronchiectasis）是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。临床特点是慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。这是呼吸科常见疾病之一。好,我们先了解一下范先生的情况，先请责任护士小陆对病人病史做简要的汇报。责任护士小陆：患者范某，50岁，因“反复咯血7

3、年余，再发16h“入院。16h前在无明显诱因下再次出现咯血，为鲜红色，先后7、8口，共约50m1,咯血前伴咽部发痒、咳嗽，无咳痰，来我院急诊诊治过程中再次咯血，共约150m1,鲜红色。患者有“慢性胃炎”史3年，吸烟史20年，每天20支，无糖尿病、高血压史。入院诊断为“支气管扩张伴咯血，慢性胃炎”。查体：神志清楚，T36.8C,P88min,R18min,BP12978mmHg0胸廓基本对称,呼吸运动正常,呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。实验室检查：心胸部CT:两侧支气管扩张同时伴有两肺、支气管壁增厚。血常规：白细胞计数8.3X100/1,嗜中性粒细胞比率70.5%。凝血常规：凝血酶原时间11.6

4、s,国际标准化比值1.04o入院后予：美洛西林他喋巴坦抗感染；泮托拉哇抑酸护胃；氨甲苯酸、止血敏、血凝酶止血；垂体后叶素微泵注射维持止血。今日是患者入院后第2天，神志清楚，仍有阵发性咳嗽，咳痰伴咯鲜血，每口咯出约15m1,主诉：乏力明显，活动后感胸闷气急。护士长：好，根据责任护士的病史汇报，患者范先生现存的护理问题有哪些呢？护士小谈：我认为老范目前存在的护理问题有活动无耐力：与咯血有关；焦虑：与疾病迁延、个体健康受到威胁有关；营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗和咯血有关;清理呼吸道无效：与痰黏稠无力咳嗽有关。护士长：大家认为还有补充的吗？护师小吴：潜在并发症：大咯血、窒息、失血性休

5、克、肺不张、吸入性肺炎。护士长：针对这些存在的护理问题，在护理范先生时，我们应该采取哪些护理措施呢？请大家来分别发表自己的意见。护士小李：针对活动无耐力的护理问题，我们要协助范先生做好基础护理，保持室内空气新鲜流通，保持适当的温度和湿度，保持整齐、安静、清洁的环境。这两天，为了保证范先生的休息，应该避免过多的探视，进食、饮水、大小便应予协助。范先生有咯血，应注意口腔卫生，给予口腔护理，保持皮肤清洁，小萍，在范先生翻身时动作要轻，避免拖、拉，减少摩擦对皮肤的损害。护士小潘：针对范先生的焦虑情绪问题，我们应做好心理指导，因为咯血是最能引起患者恐惧的症状之一。患者咯血尤其是大咯血时，血液自气管咯出，

6、迅速堵塞了患者的鼻腔和口腔，使患者呼吸不畅、呼吸困难，甚至有濒死感，多数患者不能正确对待，足够的休息和安静有利于止血，相反，紧张、恐惧情绪，对疾病都会产生不良影响。我们要和家属一起照顾范先生，让范先生感觉温暖与安慰，及时发现范先生的情绪波动。护师小高：针对营养失调，我们除了遵照医嘱静脉补充能量外，应做好饮食护理，及时向医生反映范先生的病情变化，若出现大咯血，应遵医嘱禁食，咯血间歇期内，可给予流质、半流质饮食，咯血停止后可给予高热量、高蛋白饮食加强营养。禁辛、辣、烫、刺激性及过硬食物。小萍，这两天可以给范先生进食粥、面、馄饨等。护士小夏：针对范先生有清理呼吸道无效问题，应注意保持呼吸道通畅，给予

7、持续低流量吸氧。范先生，在咳嗽时，尽量将喉内痰液咳出，不要吞咽，避免屏气和深呼吸。一旦有窒息现象,应立即吸痰或紧急气管插管,避免窒息的发生。责任护士小陆：针对可能出现的如大咯血、窒息、失血性休克、肺不张、吸入性肺炎并发症，要让患者绝对卧床休息，尽量采取平卧位，头偏向一侧，并减少翻动；密切观察范先生咯血的量、颜色、性状及出血速度，生命体征的变化及意识状态的变化，观察有无胸闷、气促、呼吸困难、发绢、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象;定期查询患者的实验室检查结果。另外,针对大咯血患者，止血是重要的护理措施，应迅速建立两条静脉通路，并给予药物止血，并密切观察用药效果及不良反应；同时，视咯血量补充血

8、容量，开始时输液宜快以及早纠正血容量，待补足血容量后应密切观察，根据血压、尿量等调节输液速度和量,防止输液过度而发生肺水肿。此外，我们必须做好急救准备，如吸引器、气管切开包、气管插管等物品及止血药、呼吸兴奋药等，做好配血、输血的准备。范先生，这是发生大咯血时的急救措施，目前您不需要此护理措施，这是我们的应急措施，你只要有不适时如实告诉我们，我们会采取恰当的护理措施，即使发生大咯血，也不要害怕，在医院里，我们会采取各种应急措施的。患者范先生：护士长，听了你们的应急措施如此完整，再咯血时我就不用如此害怕了。护士长：对。老范，您尽管放心吧。护士长：支气管扩张并非是一种独立的疾病，多种直接或间接影响支

9、气管壁防御功能的疾病均可导致支气管扩张，范先生，我们请一位护士告诉您引起您疾病的原因，也就是您为什么会发病的。护师小赵：支气管扩张的最主要的病因是支气管肺部感染和支气管阻塞，且两者之间存在相互影响，常见的病毒和细菌感染可以使支气管管腔黏膜充血、水肿，分泌物阻塞使管腔狭小，导致引流不畅而加重感染。两者相互影响，导致支气管壁结构破坏而发生支气管扩张。还有其他因素存在如支气管先天性发育缺损和遗传。范先生发病原因以上两种均存在。护士长：回答得很好，老范是由于咯血入院，支气管扩张为什么会引起咯血呢？护师小苏：一般继发于支气管-肺组织感染性病变的支气管扩张多见于两肺下叶，且左下叶较右下叶多见。原因是左下叶

10、支气管细长，与主气管的夹角大,且受心脏血管压迫，引流不畅，易发生感染。支气管扩张常常是位于段或亚段支气管管壁的破坏和炎性改变，受累管壁的结构，包括软骨、肌肉和弹性组织破坏被纤维组织替代。扩张的支气管内可积聚稠厚脓性分泌物，其外周气道也往往被分泌物阻塞或被纤维组织闭塞所替代。炎症可致支气管壁血管增多，或支气管动脉和肺动脉的终末支扩张与吻合，形成血管瘤，一旦破裂可出现反复大量咯血。护士长：咯血是指声门以下呼吸道和肺组织任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出。范先生因咯血入院，从病史汇报中我们能评估判断他咯血的严重程度吗？护士小夏：可以。24h内咯血量在IOOm1内为小量咯血，在100500m1为中等量

11、咯血，在50Om1以上或一次30Om1以上为大量咯血。范先生应该是中等量咯血。小萍（患者的女儿）：我爸爸原来有慢性胃炎史3年，那么会不会是胃出血所致的咯血？护士小顾：不会。你爸爸有反复咯血史7年，咯出的血是鲜红色的，咯血前伴有咽痒、阵发性咳嗽、咳痰，CT示：两侧支气管扩张，双肺可闻及湿性啰音。而胃出血常见于消化道溃疡、肝硬化等，出血先兆有腹部不适、恶心呕吐，颜色多为暗红色或棕色。所以，我们判断范先生是支气管扩张所致的咯血。护士长：支气管扩张所致咯血是呼吸内科常见急症之一，刚才小谈在护理问题中也提到了潜在的并发症，大咯血可引起严重并发症，应提高警惕，及时发现及治疗。哪位同学可以说一下大咯血会引起

12、什么后果？实习护生小施：常见有窒息、失血性休克、肺不张等。护士长:对，即便是小量或者轻微的咯血都极有可能会造成窒息死亡，因此，对支气管扩张患者进行有效且及时的救治以及精心的护理是至关重要的，同时也是对支气管扩张咯血患者尤其是大咯血患者实施抢救的关键所在。那么我们应该如何做到早期发现患者发生窒息的可能，一旦出现又如何抢救？护士小王：窒息先兆的典型表现有患者面色青紫，口唇、指甲发给，冷汗、烦躁不安等。出现窒息征象时,一是要保持呼吸道通畅,立即清除气道内血凝块，用吸引器吸血，无设备时可用手抠出血块，使患者保持头低足高45。俯卧位，并轻拍健侧背部，以利血液流出。二是紧急情况时应考虑气管插管或气管切开,

13、以较粗内径的吸痰管经气管导管内吸引。三是加大流量吸氧，对伴呼吸功能衰竭者，在呼吸道通畅的情况下，应用呼吸兴奋药，如尼可刹米0.75125g静脉注射；或者洛贝林39mg静脉注射。四是对呼吸心搏骤停者，应立即进行心肺复苏。护士长：当患者出现大量咯血时，可能出现休克，我们又应如何判断患者是否出现休克呢？护士小李：应严密观察大量咯血患者，若出现烦躁、口渴、出汗、脉细数等现象即为休克早期，立即报告医生，给氧，注意保暖，取平卧位，头和下肢抬高30,保持静脉输液畅通，立即配血，严密观察意识、生命体征、尿量及四肢冷暖情况，积极配合医生做好抢救工作，还有要注意观察患者有无再次咯血征兆。如果发现患者有咽部发痒，胸

14、内发热，胸闷，心窝部灼热感，全身发麻等咯血先兆，要立即通知医生；同时将患者取头低脚高位侧卧；立即清除鼻、口、咽喉部血块，并轻拍背部以利血块排出。观察并记录咯血的量、次数、性状，评估出血量，同时注意观察尿量。护士长：大咯血后肺不张的发生率也较高，原因是血块堵塞小的支气管所致,针对肺不张我们可以采取什么预见性护理？护士小谈：咯血时迅速排出气管及支气管的血液，保持呼吸道通畅，是防止肺不张的有效抢救措施。我们应教会病人正确的咯血方法。范先生，及时将血液咯出是很重要的，如果不及时咯出，可能导致血块阻塞呼吸道而发生肺不张及窒息，所以千万不能憋住或咽下血液，这样非但不能止血，反而引起呼吸道阻塞。对于出血部位

15、明确的病人，可采用体位引流，体位引流是利用重力作用通过变换体位使血块从肺的周围部分移向大气管附近，经过咳嗽而排出体外。体位引流采取健侧卧位，使患者肺位置抬高，头低，偏向一侧并抬高臀部，轻叩背部，以利痰液及血块排出，每次1520min,每天34次。患者范先生：咯血会产生这么严重的后果，那我会不会也这样？护士长：范先生，您先不要着急，刚才我们讲的都是大咯血可能出现的并发症，您现在咯血的症状不属于大咯血，而且医生根据您的病情也采用了止血药物控制你的症状。大家知道目前临床上经常使用的止血药物有哪些吗？护士小夏：现在临床常使用的止血药物有酚妥拉明、普鲁卡因、肾上腺皮质激素、安络血、维生素K、止血敏、立止

16、血等。护士长：责任护士小陆在汇报病情中提到我们这位患者采用的止血药物是垂体后叶素止血，大家都知道垂体后叶素可以起到有效止血的作用，那么谁知道它的药理作用是什么呢？有什么不良反应？应如何观察？护师小高：垂体后叶素内含催产素与加压素，后者直接兴奋平滑肌，使小动脉收缩，从而减少肺循环血量及肺血管收缩而止血，是治疗大咯血有效的止血药,用于治疗支气管扩张咯血效果显著。微量泵输入垂体后叶素药物的浓度、剂量精确恒定，避免了因药物浓度不稳定所致的不良反应。护师小赵：垂体后叶素不良反应有血压升高、面色苍白、心悸、胸闷、呕吐、腹痛、便意、低钠血症、静脉炎、过敏性休克等。用药过程中应注意严格掌握适应证和使用剂量，使用过程中密切观察消化道、血压、心律、心率、电解质的变化。用药后出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等症状时，应立即停药。出现心血管方面不良反应可采取减慢给药速度、停药、给予硝酸甘