内科慢性乙型重型肝炎护理教学查房.docx

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1、慢性乙型重型肝炎护理教学查房查房内容：慢性乙型重型肝炎患者高热的护理查房形式：三级查房查房地点：病区参加人员：护士长、责任护士小孟、护师小董、护师小袁、护士小屈、护土小方、护土小余、护士小姚、护土小郑、护士小冯、护土小秦、护土小卢、护土小叶、护士小仇、护土小杨、护士小宋、护士小柯、护土小白、护土小陶、实习护士小赵、实习护士小凌、实习护士小俞、实习护士小谈护士长：今天我们结合9床病例，就慢性乙型重型肝炎进行专题临床护理教学查房。慢性乙型重型肝炎是在乙型肝炎基础上发生的肝衰竭，因为肝合成、解毒、分泌和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以黄疸、肝性脑病、腹水、出血倾向等为主要表现的一组临床症候

2、群。慢性乙型重型肝炎患者病情变化快，并发症多，预后较差，如不及时实施外科肝移植手术，患者的病死率常高达40%50%.首先，请责任护士汇报患者病情。责任护士小孟：患者卜先生，49岁，上海人。因“发现乙肝表面抗原阳性10余年，乏力、纳差、尿黄进行性加重5d”收入院，入院诊断为“病毒性肝炎（乙型，慢性重型）、自发性细菌性腹膜炎二既往无糖尿病、高血压病史。查体：患者神志清楚，腋下体温38.5C,脉搏88min,呼吸20min,血压13080mmHg,体重78kg,身高176cm,扑翼样震颤阴性，心肺无异常，腹平，无压痛，反跳痛阳性。实验室检查：肝肾功能：总胆红素（TB）399mo11,直接胆红素（DB

3、）322mo11,白蛋白28g1,丙氨酸转氨陶（A1T）729U/1,天冬氨酸转氨酶（AST）405U/1；凝血酶原时间（PT）21.6s；血常规：白细胞15.9X10/1,中性粒细胞81%。B超检查：有少量腹水，余无特殊。入院后给予治疗:对症及促进肝细胞再生等治疗（促肝细胞生长素、甘利欣、思美泰）；抗感染治疗亚胺培南西司他丁钠（泰能）:支持治疗（血浆、白蛋白）；改善凝血功能（维生素K,）；记24h尿量；低脂饮食。护士长：根据责任护士的病史汇报，谁来分析一下患者目前存在或潜在的护理问题有哪些呢？护师小董：我认为患者现存主要护理问题如下。体温改变：过高；感染；营养失调、低于机体需要量；活动无耐力

4、；知识缺乏；潜在并发症：肝肾综合征；潜在并发症：上消化道出血；潜在并发征：电解质紊乱。护士长:我同意你的看法。今天我们就主要针对患者现存的护理问题一一“体温过高”开展教学查房，请问“体温过高”定义、诊断依据和原因是什么？护士小屈：体温的正常值不是一个具体的点，而是一个范围。体温正常值：口腔舌下温度为37.0C（范围在36.337.2C）,直肠温度为36.537.7C（比口腔温度高0.30.5C）,腋下温度为36.037.0（比口腔温度低0.30.5）,体温超出正常范围称“体温过高”。该患者入院时腋下温度为38.5C,超过正常体温范围。导致患者体温过高的主要原因是细菌感染，由于细菌产生的致热原刺

5、激了体温调节中枢而导致体温超出了正常范围。护士长：请实习同学回答一下体温过低的定义是什么？常见于哪些病人？实习护士小凌：体温在35以下称体温过低，常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。前者由于体温调节中枢尚未发育成熟,对外界温度变化不能自行调节；后者因末梢循环不良，尤其外界温度较低时,机体散热大于产热，导致体温下降。护士长：大家讲得很准确。卜先生体温过高的主要原因是感染，今天我们就围绕着慢性重型肝炎发生感染的原因、特点、抗菌药物使用原则和感染的预防等展开讨论。首先我们来共同复习一下乙肝病毒病原血清学标志物、传播途径和慢性重型肝炎的临床表现。护士小方：乙型肝炎病毒血清学标志物指的是表面抗原（HB-S

6、Ag）.表面抗体（抗HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗体（抗HBe）和核心抗体（抗HBc）o俗称的“大三阳”，即HBsAg阳性、HBeAg阳性和抗HBc阳性；“小三阳”，即HBsAg阳性、抗HBe阳性和抗HBC阳性。不论“大三阳”还是“小三阳”，只要病人血清中的HBVDNA阳性，病人都具有传染性。护士小姚：乙型肝炎属血液（体液）传播，传播途径为输血传播、医源性传播、母-婴传播和性接触传播。护士小余：重型肝炎的主要临床表现：极度乏力、精神委靡，频繁恶心、呕吐，重度黄疸，血清胆红素171UmO1/1,腹水，出血倾向和性格行为改变等，实验室检查：PT时间延长，胆-酶分离(胆红素进行性升高，而A1T

7、逐渐下降),胆碱酯酶明显降低等。护士长：我们复习了乙型肝炎的一些基本理论，为什么重型肝炎患者易发生感染？感染的特点有哪些？护士小余：重型肝炎患者由于肝衰竭导致机体免疫功能低下，可以并发全身各个部位的细菌感染，主要有自发性细菌性腹膜炎(Spontaneousbacteria1peritonitis,SBP)、肺部感染、尿路感染及胆道感染等，其中以SBP最为常见。护士长：SBP是重型肝炎最常见的感染，请讲讲SBP发病机制和特点。护师小袁：细菌易位：肠道通透性屏障破坏、肠道菌群失调导致大肠埃希菌等过度繁殖以及机体免疫力低下都是导致细菌易位进入肠外部位的重要原因。肝硬化和重型肝炎患者较常人更易发生胃肠

8、动力紊乱、肠道细菌过度繁殖和黏膜通透性改变等现象，而这些改变均可能导致或加速细菌易位的发生。肝网状内皮系统(reticu1oendothe1ia1system,RES)功能降低：RES大约90%位于肝，库普弗细胞和窦状隙内皮细胞是其主要成分,RES是机体对细菌感染的主要预防机制，肝硬化和重型肝炎患者RES功能明显下降，发生菌血症和SBP的危险性与患者的RES功能障碍的程度直接相关。腹水调理活性下降：腹水调理活性与防御物质如免疫球蛋白、补体、纤维连接素的浓度和腹水总蛋白的浓度直接相关。腹水总蛋白的浓度低于10g1的患者发生SBP的可能性明显大于浓度超过10g1的患者，肝硬化和重型肝炎患者往往伴有

9、低蛋白血症和腹水症状，这类患者的感染与腹水调理活性下降有关。医源性因素：静脉或尿道留置导管、内镜治疗食管静脉曲张等诊断和治疗性措施都可能增加感染的风险。胃肠道是SBP致病菌的主要来源,大部分(70%以上)是由肠道正常菌群引起的。护士长：我们分析了SBP的发病机制和特点，请叙述一下SBP的临床表现。护士小郑：SBP的临床表现为：发热；腹痛、腹肌紧张、腹部弥漫性压痛和反跳痛；腹水迅速增加，应用利尿药无效；腹水白细胞205X10/1,或多核细胞20.25X100/1,血象白细胞总数增加，中性粒细胞增加；腹水细菌培养阳性。由于重型肝炎患者免疫功能低下，临床表现往往不典型，如病程中出现原因不明的畏寒、发

10、热、腹痛、腹胀、尿量减少或顽固性腹水、胆红素升高均应考虑SBP的可能。护士长：发热是感染最常见的临床表现，现在我们复习一下发热程度划分、发热过程及热型。实习护士小赵：发热程度的划分（以口腔温度为标准）低热：37.338.0C;中度热：38.139.0C；高热：39.1410C;超高热：4：1（TC以上。实习生护士小俞：发热的过程。体温上升期：此期特点为产热大于散热。患者表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、皮肤温度下降；高热持续期：此期特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡,体温维持在较高状态。患者表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少；退热期：此期特点为散热增加而产热趋于正常，体温

11、恢复至正常的调节水平。患者表现为大量出汗和皮肤温度降低。实习护士小谈：热型是根据患者体温波动的特点来划分的。稽留热：体温持续在39.040.0C,达数日或数周，24h波动范围不超过1o,常见于急性传染病，如伤寒等；弛张热：体温在39.0C以上，但波动幅度大，24h体温差在1Oc以上，最低体温仍高于正常水平，常见于败血症等；间歇热：高热与正常体温交替有规律地反复出现，间隙为数小时、Id、2d等，常见于疟疾等；不规则热：体温在Id中变化不规则，持续时间不定，常见于流行性感冒、肿瘤等。护士长：慢性乙型重型肝炎患者的发热有何特点？护士应注意观察哪些方面？护士小姚：慢性乙型重型肝炎患者的发热最常见有低热

12、和中度热。当患者发热时，护士应注意观察患者发热时间、起病态势、伴随症状和体温脉搏曲线变化等。护士长：高热是临床上最常见的症状，高热患者的护理有哪些？实习护士小俞：高热患者的护理有病情观察：高热患者应每4小时测量体温一次，待体温恢复正常3d后，递减为每日一次，同时密切观察患者面色、脉搏、呼吸、血压变化和发热时伴随症状，用退热药物或物理降温，应在30min后测体温一次，并做好记录；保暖休息：体温上升期，患者出现寒战时应调节室温，增加衣被；高热时由于新陈代谢增快，摄入减少而消耗多，患者较虚弱，应卧床休息，协助患者日常生活；降温：较好方法是物理降温，若体温超过39可给予冰袋物理降温或乙醇擦浴；补充营养

13、和水分：高热患者机体分解代谢增加，糖、脂肪、蛋白质及维生素等营养物质大量消耗，应给予营养丰富易消化的流质或半流质食物,并鼓励患者多饮水，对于不能进食者，予以静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质和营养物质；口腔护理：发热患者易引起口腔炎和黏膜溃疡，护士应督促和协助患者在清晨、餐后及唾前漱口,如口唇干裂可涂润滑油保护，防止口腔感染；皮肤清洁：高热患者在退热时往往大量出汗，应及时帮助患者擦身，更换衣服和床单，防止着凉。护士长：临床上退热最常用的方法为物理降温和药物降温，请问物理降温有哪些方法？实习护士小凌：物理降温有局部冷疗法和全身冷疗法。局部冷疗法用冰袋和冰帽，主要原理是将冷物直接和皮肤接触，通过物

14、理作用，将体内的热通过传导发散，从而降低体温。冰帽不但可以用于患者头部降温，而且可以防止脑水肿，降低脑细胞的代谢，减少脑部需氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性。冰袋放置部位：前额、头顶部，或体表大血管处如颈部、腋下、腹股沟等处。禁止放置冰袋的部位：枕后、耳郭、阴囊、心前区、腹部和足底。护士长：请同学再补充回答冰袋物理降温的注意事项？实习护士小凌：使用冰袋注意事项：注意随时观察冰袋有无漏水，布套潮湿后应立即更换，如局部皮肤苍白、青紫或有麻木感，须立即停止使用，冰融化后应及时更换；冰袋压力不宜太大，以免阻碍血液循环；使用冰袋30min后需测体温，并做好记录，当体温降至39C以下，即可停止使用。护士长：

15、何谓全身冷疗法？有哪些注意事项？实习护士小赵：全身冷疗法方法为乙醇或温水擦浴，主要原理是通过蒸发和传导而增加机体散热，用于高热病人的降温。注意事项：温度应接近体温，避免过冷的刺激使大脑皮质更加兴奋,进一步促使横纹肌收缩,致使体温继续上升;擦浴时，以拍拭方式进行，不用摩擦方式，因摩擦易生热，在擦腋窝、腹股沟、胭窝等血管丰富处，应适当延长时间，以利散热；禁擦后项、胸前区、腹部和足底等处，以免引起不良反应；擦浴过程中，应随时观察患者情况，如出现寒战、面色苍白、脉搏及呼吸异常时应立即停止，并及时与医生取得联系；擦浴30min后应测量体温并做记录，如体温已降至39以下，即可停止拭浴。护士长：前面讲了物理

16、降温的方法和注意事项，请问如用药物降温又有哪些注意事项？护士小方：临床上常用的降温药物为非笛体抗炎药，这类药物能通过作用于下丘脑体温调节中枢而引起外周血管扩张、皮肤血流量增加、出汗等，使散热增加而达到解热作用。在使用非笛体抗炎药物退热时应补充足够的水分和电解质，防止患者虚脱。非留体抗炎药对胃有刺激性，现在临床上更多使用的是咧蛛美辛栓（消炎痛栓）降温，使用叫噪美辛栓降温既可以避免对胃的刺激，又起效快,吸收好，使用时应注意栓剂应塞入距肛门口2cm处，塞入过深，影响药物的吸收。护士长：慢性重型肝炎患者由于免疫功能低下，可引起全身各个部位细菌感染，为了针对性应用抗菌药物，在使用抗菌药物前，进行微生物检验。临床上由护士采集标本为血培养、痰培养和中段尿培养，请问在采集这