内科急性白血病护理教学查房.docx

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1、急性白血病护理教学查房查房内容：急性白血病患者化疗不良反应的预防与护理查房形式：三级查房查房地点：示教室参加人员：护士长、责任护士小冯、护师小秦、护师小宋、护师小罗、护师小何、护师小史、护师小朱、护师小郑、护士小苏、护土小陶、护士小杨、护土小金、护士小华、护土小齐、护士小安、护士小吴、护士小王、护士小何、护士小方、护士小吕护士长：白血病(1eukemia)是一组原发于造血系统的恶性肿瘤疾病。其特征是造血系统中白血病细胞的大量异常增生，这些细胞大多是分化不成熟和形态异常的白细胞，可浸润骨髓及全身各种组织和脏器，引起结构和功能的损害，产生相应的症状和体征。按病程急缓分为急性白血病和慢性白血病。急性

2、白血病一般病情较急，骨髓及外周血中主要是异常增生的原始及幼稚细胞。白血病的病因与发病机制至今尚未完全清楚，主要与电离辐射、化学物质及药物、病毒因素、遗传因素等有关。白血病是我国常见的恶性肿瘤之一，在各种肿瘤发病率中占第8位，据调查统计，我国白血病的发病率约为3/10万，欧美国家的发病率为6/10万910万。据文献报道，白血病经化疗者3年无病生存率为22%34%,经骨髓移植者无病生存率为48%55%.今天我们结合5床病例进行白血病护理查房。首先，请责任护士汇报患者病情。责任护士小冯：患者男性，24岁，因无明显诱因出现乏力伴胸闷、气急，活动后症状加重3周入院，在当地医院治疗，无明显好转并出现牙龈肿

3、胀，血红蛋白进行性下降。患者为明确诊治而收治入我院。患者既往体质虚弱，有慢性扁桃体炎10余年、十二指肠溃疡史2年。查体：体温36.8C,脉搏84min,呼吸20min,血压100/7OmmHg。患者中度贫血貌，浅表淋巴结无肿大，胸骨中部压痛阳性，双肺呼吸音清，心肺腹无殊，双下肢无水肿。患者生活状态：食欲不佳，因自费，对治疗费用有顾虑，对该病知识缺乏了解。实验室检查：查血常规示血红蛋白77g1,白细胞61.8X10/1,血小板183X10/1,异常细胞88%。辅助检查：B超提示脾偏大，有少量腹水。骨髓检查的结果为：原单核细胞占92%,可见Auer小体。患者入院后确诊为急性单核细胞白血病(acut

4、emonocytic1eukemia-M4,AM1-M4),艮口予DA方案(D-DaUnorUbiCin,注射用盐酸柔红霉素；A-CytarabineHydrochIoride,注射用盐酸阿糖胞甘)化疗，化疗后患者出现粒细胞缺乏，并发了口腔、咽部的感染，出现头痛，行腰椎穿刺检查，目前患者入院第14天，化疗后12天。护士长：根据责任护士的病史汇报，请分析一下患者目前存在哪些现存或潜在的护理问题？护师小秦：根据病史，我认为患者现存护理问题有活动无耐力；化疗不良反应；舒适度改变。潜在护理问题有有感染的危险；有出血的危险。护士长：我同意你的看法。今天我们就主要针对患者现存的护理问题-化疗不良反应开展教

5、学查房，围绕白血病化疗的相关知识及护理措施等展开讨论。首先，谁来分析一下，有哪些证据支持患者目前存在“化疗不良反应”这一护理问题呢？护士小何：患者入院后确诊为急性白血病，即予DA方案化疗，化疗后患者出现粒细胞缺乏，并发了口腔、咽部的感染，而粒细胞缺乏、感染是患者化疗后常见的不良反应，因此，患者存在“化疗不良反应“这一护理问题。护士长：急性白血病按细胞类型分为急性髓性白血病和急性淋巴细胞白血病。该患者患的是急性髓性白血病，请问急性髓性白血病的常用的化疗方窠有哪些？护师小宋：急性髓性白血病的治疗通常分两个阶段，即诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。所谓诱导缓解治疗是指通过化疗迅速大量杀伤白血病细胞，使骨

6、髓的造血功能恢复正常，达到完全缓解的标准。这个阶段通常采用多种药物治疗，其缓解率比单用一种药物治疗为高。毒性也分散，现多用24种药物的联合化疗方案。目前，在诱导缓解治疗过程中，一般急淋多为连续用药，而急性髓性白血病主张间歇用药，即用药57d后，间歇休息710d,以便骨髓造血组织的修复。联合化疗方案的应用，其效果急淋成人完全缓解率一般为50%70%,儿童可达90%；急性髓性白血病完全缓解率一般为40%65%所谓缓解后治疗是指通过采用持续较长时间的强化和巩固治疗，进一步消灭患者体内残存的白血病细胞，防止白血病的复发，延长缓解和生存时间，争取治愈白血病。强化治疗是诱导缓解刚刚达到临床缓解后，用原诱导

7、方案或更强烈的化疗方案，再加强治疗23个疗程，以求尽可能多地杀灭白血病细胞，巩固其疗效，以后再进行巩固治疗。巩固治疗的时间可视病情、细胞类型及个体差异而定，白血病复发，50%的患者在1年以内，90%的患者在3年以内，故多建议巩固在3年以上。诱导缓解方窠常用有：DA方案：D-Daunorubicin（注射用盐酸柔红霉素），A-CytarabineHydrochIoride（注射用阿糖胞昔）；HA方案：H-Harringtonine（三尖杉碱）,A-CytarabineHydrochIoride（注射用阿糖胞昔）；ATRA方案（Tretinoin,VitamineAAcid,RetinoicAci

8、d,全反式维A酸），用于急性早幼粒细胞白血病。缓解后治疗方案常用有：DAE方案：D.注射用盐酸柔红霉素，A-注射用阿糖胞苜,E-VP16（Etoposide-VP16,鬼臼乙叉昔）；MAE方案：M-Mito（MitoxantroneHydrochIoride,注射用米托慈醍），A-注射用阿糖胞昔,E-VP16-鬼臼乙叉苜；HDAra-C方案（HighdoseAra-C）:大剂量阿糖胞甘。护士长：化疗药在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常的组织器官也有不同程度的影响，会出现局部和全身不同程度的不良反应，请问临床常见的不良反应主要有哪些？护士小苏：化疗后临床常见的不良反应有胃肠道反应；骨髓抑制；局部刺激；

9、脱发；泌尿系毒性；心脏毒性；肝毒性；肺毒性等。护士长：请问化疗后的胃肠道反应常见有哪些表现？常见由哪些药物引起？护士小陶：化疗后的胃肠道反应常见的表现有口腔黏膜炎、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。常见引起胃肠道反应的药物有注射用甲氨蝶吟（methotrexate,MTX）、注射用盐酸柔红霉素、注射用阿糖胞甘、注射用硫酸长春新碱（VinCriStine,VCR）等。护士长：好，该患者在化疗后并发了口腔黏膜炎，谁能谈一谈口腔黏膜炎的发病机制是什么？护士小杨：化疗后引起的口腔黏膜炎的发病机制可分为两大类。首先是化疗药物直接作用于口腔黏膜上皮细胞，影响其分裂繁殖，而黏膜不断代谢、脱落，从而产生黏膜炎症，即所

10、谓的原发性口腔黏膜炎；其次是因化疗药物的应用引起的白细胞减少而诱发局部感染，即所谓的继发性口腔黏膜炎。护士长：回答很好。请问口腔黏膜炎的分级标准是如何确定的？护士小金：世界卫生组织（WHO）将口腔黏膜炎分为0IV级。级：口腔黏膜无异常;I级：口腔黏膜有12个10cm的溃疡；II级：口腔黏膜有1个X1Ocm的溃疡和数个小溃疡；H1级：口腔黏膜有2个1.0Cm溃疡和数个小溃疡；IV级：有2个以上1.0Cm的溃疡或（和）融合溃疡。该患者化疗后IOd发生了I级口腔黏膜炎。护士长：防治化疗后口腔黏膜炎的发生有哪些护理措施？护师小史：防治化疗后口腔黏膜炎的发生的护理措施有准确评估：口腔黏膜炎的评估包含护理

11、和患者两个方面，护理评估参见以往我们设计的评估表进行评估（表2-4）。监测口腔pH:观察口腔黏膜色泽及完整情况、牙齿和牙龈损害情况以及咽、扁桃体、舌部的情况。每日不同时间段进行口腔PH的监测和记录。口腔正常PH为6.67.1,升高时则易发生细菌感染，降低时则易发生真菌感染，通过口腔PH的监测，可以帮助我们选用不同的漱口水，预防口腔黏膜炎的发生，如口腔PH偏高，可选用0.8%的甲硝理漱液含漱，PH偏低，则可选用2%碳酸氢钠漱口液含漱。积极的防护：包括治疗前积极处理口腔疾病；养成良好的卫生习惯；合理的选用漱口水；选用可口饮食，少量多餐地增加营养；药物预防，如应用大剂量甲氨蝶吟时，用亚叶酸钙、胰岛素

12、、庆大霉素等配成漱口液，于化疗时及化疗后含漱等；掌握口腔黏膜炎常规处理方法（真菌感染一一选用制霉菌素或2.5%碳酸氢钠溶液含漱；细菌感染一一选用08%甲硝理溶液、0.05%氯己定、2%复方硼酸液含漱；牙龈肿胀用2%碘甘油局部涂搽；病毒感染一一用阿昔洛韦软膏局部涂搽或用利巴韦林液、干扰素液局部涂搽或湿敷）。表2-4口腔黏膜炎评估表护理观察I1唇Fffff!1腭治疗前治疗后第1天治疗后第2天治疗后第3天治疗第4天牙政Jix舌M一护理评价黏膜正常黏膜红肿/苍白水肿片状溃疡（表浅）广泛溃疡（较浅）出血坏死病人评价病痛情况无触痛轻痛中度痛重痛难忍饮食情况普食固体饮食半流厚半流流质伴随症状及体征护士长:好

13、,我们再来一起谈论一下胃肠道反应中的恶心、呕吐的发生机制？护士小华：这个问题我来回答。恶心、呕吐是化疗过程中出现频率最高的不良反应。恶心、呕吐的发生是因为位于延髓背外侧网状体的呕吐中枢受到各种刺激，发出命令使胃幽门及前庭部收缩，贲门部弛缓产生胃的逆蠕动；同时腹直肌和膈肌的收缩所形成胃内容物的逆流，刺激呕吐中枢。护士长：所有的呕吐都是呕吐中枢受到刺激引起的。恶心、呕吐因临床表现的不同，可分为哪些类型？护士小安：按临床表现的不同，恶心、呕吐可分为三种类型：急性型、延迟型及精神心理型。急性型恶心、呕吐发生在化疗后24h内，反应最重，大多在化疗药物应用后的12h出现；延迟型恶心、呕吐发生在用药后24h

14、后，尽管程度没有急性型严重，但过程明显延长，一般发生在2472h,也可持续45d；精神心理型恶心、呕吐通常发生于既往化疗时没有很好控制恶心、呕吐的患者，可出现化疗药物应用之前或应用过程中，如医院环境和看到医护人员等。护士长：请问防治化疗后恶心、呕吐的措施有哪些？护师小罗：防治化疗后恶心、呕吐的措施有：（1）化疗期间饮食调节。每日进清淡饮食，避免甜腻和油腻食物，因为这类食物及过热食物可诱发恶心、呕吐；多进富含维生素C的果汁，多食麦片粥、藕粉、饼干及面包等；避免嘈杂声及强烈刺激。（2）止吐药的联合应用。急性型：在化疗开始之前30min,应用5.羟色胺（5-HT3）受体拮抗药静脉注射，每4小时一次；

15、延迟型：地塞米松十胃复安口服，每日4次，共4d；精神心理型：化疗之前23h应用抗焦虑药物。（3）护理措施。环境：化疗期间，注意病室环境的整洁，避免异味、嘈杂声及刺激性光线，患者化疗前停止整理床单位、消毒病室等工作；卧位：尽可能取半卧位，呕吐时头偏向一侧；漱口：化疗期间保持口腔清洁，可选用清凉、薄荷漱口水漱口，呕吐后及时漱口，及时倾倒呕吐物；看护：注意观察呕吐物性状、颜色及量，加强生活护理。护士长：恶心、呕吐的防治措施回答得比较全面。接下来，我们讨论一下胃肠道反应中的腹泻。谁能谈一下化疗后引起腹泻的机制？护士小齐：化疗药引起的腹泻可分为由胆碱能作用引起的和（起因于）肠黏膜障碍引起的。多数化疗药引起的腹泻是继发肠黏膜损伤而发生的，而胆碱能作用诱发的腹泻发生于化疗药应用后早些时间，且持续时间较短。因此，抗胆碱能药物的应用对胆碱能作用的腹泻有效，而肠黏膜绒毛保护的药物有助于肠黏膜障碍引起的腹泻。护士长：对于化疗药引起的腹泻有哪些防治措施？护士小吴：化疗药引起