优势病种喘证诊疗方案.docx
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1、2011年优势病种喘证诊疗方案一.病名概念“心衰”一词最早出现于宋代,圣济总录.心脏门中有“心衰则健忘,.少颜色,舍本强”之说,但与现代心力衰竭的概念并不相同。中医虽有心衰这一病名,但大量有关心衰的证治理论则见于心水,喘证,水肿,心悸等病范畴。二.诊断(-)诊断名称中医:心水,喘证,水肿,心悸西医:心力衰竭(-)中医诊断依据1病名诊断主症:喘息、不能平卧、心悸、胸闷、动则少气次症:乏力、尿少、下肢浮肿、纳差、腹胀、自汗盗汗2.症候诊断1)气虚血瘀,水湿停滞证:心悸、气短,动则加剧,夜寐易发胸憋气短,坐起则缓解,面色晦暗,两颗发红,口唇青紫,颈脉怒张,胸胁满闷,胁下痞块,或痰中带血,小腿内踝负重
2、,小便短少,舌有紫斑瘀点,脉细涩或结代。2)气阴两虚,血瘀水停证:心悸、气短、乏力,活动则加重,夜寐易发胸憋气短,坐起则缓解,面色恍白,自汗或盗汗,头晕,面颊暗红,口干,舌质淡红,苔白或舌红少苔,脉细数无力或结代。3)气虚阳虚,血瘀水停证:心悸、气短,喘息不能平卧,颈唇紫维,脱痞腹胀或兼呕恶,下肢浮肿,形寒肢冷,或伴胸水、腹水,大便澹泻,小便短少,舌体胖大,质淡紫,苔薄白润,脉沉细无力或结代。4)阳虚欲脱证:神志淡漠,但欲寐,甚或昏迷不醒,心悸怔仲,呼吸短促,喘促不宁,烦躁不安,额汗不止,颜面苍白或紫弟,唇甲青紫,皮肤凉湿,四肢厥冷,肢肿或高度水肿,尿少或无尿,脉微欲绝,舌质淡紫暗,苔白润滑。
3、()西医诊断依据【分类】1 .左心衰竭症状:表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿,咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝,肺水肿时咳粉红色泡沫痰,病人感到体力下降、乏力和虚弱,早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。体征:肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音,左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进,活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降,外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绡。2 .右心衰竭症状:食欲不振、腹胀等胃肠道症状,白天少尿、夜尿增多,右上腹胀痛。体征:体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水,右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3,全
4、心衰竭同时具有左、右心衰竭临床表现。【辅助检查】1、X线检查心脏扩大、肺瘀血征。2、超声心动图测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能,收缩功能:射血分数(EF值),舒张功能:E/A值1。3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。4、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。5、神经激素细胞因子检查儿茶酚胺(CA)、肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)、脑钠肽(BNP).细胞因子(TNF-a、I1T0、TGFTB)6、6分钟步行试验6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测,6分钟步行预测对步行100米-450米6min的心衰病人有意义。7、有创性血流动力学监测心衰时,心
5、脏指数(CI)小于2.51min.m2,肺小动脉硬压(PCWP)大于12mmHgo【诊断与鉴别诊断】1、诊断基础心脏病诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能分级NYHA心功能分级(1928年,根据患者自觉活动能力分级):I级:活动量不受限制,级:体力活动轻度受限,IH级:体力活动明显受限,IV级:不能从事体力活动。ABCD心功能分级(1994年,根据心脏客观检查结果分级):A级:无心血管病的客观依据,B级:有轻度心血管疾病,C级:有中度心血管疾病证据,D级:有严重心血管病表现。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别,右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎
6、、肝硬化鉴别。.入院指征(一)慢性心力衰竭症状严重,喘息,不能平卧,少尿大汗出。(二)急性心力衰竭。基础疾病复杂,需综合改善。四.治疗常规(-)中医治疗3 .辨证论治1)气虚血瘀,水湿停滞治法:益气活血利水。方药:四君子汤合拿茄大枣泻肺汤加减。党参30g、丹参30g川萼12g、赤芍12g、茯苓15g、泽泻15g,白术12g、草苗子15g、红花12g、泽兰15g、拿荡子30g、益母草30g、甘草6go随症加减。若胸痛重者加枳壳、降香、郁金理气活血止痛;气虚明显者,改党参为红参,加黄苗益气养心;水肿重者加北车前子、猪苓、川椒目利水消肿。2)气阴两虚,血瘀水停治法:益气养阴,活血利水。方药:生脉饮加
7、减。西洋参9g、麦冬15g、五味子12g、丹参30g、川茸12g、赤芍12g、红花12g、泽兰15g、泽泻15g、草苗子30g、益母草30g、甘草6g随症加减。阴血虚较重者,加当归、白芍养血和营;偏阳虚者,改西洋参为红参加桂枝、干姜、细辛温补心阳。3)气虚阳虚,血瘀水停治法:益气温阳,活血利水。方药:参附汤合四君子汤加减。红参9g、熟附子12g桂枝IOg椒目15g丹参30g川号12g、赤芍12g、茯苓15g、泽泻15g,白术12g、拿劳子30g、红花12g、泽兰15g、草苗子30g、益母草30g、泽兰15g、甘草6g。随症加减。喘促明显者加生姜皮,桑白皮泻肺平喘利水。4)阳虚欲脱证治法:回阳救
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